工伤认定申请书 个人工伤认定申请书通用9篇
在现在的社会生活中申请书与我们的关系越来越密切,申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。那么写申请书真的很难吗?下面是书包范文为大家分享的个人工伤认定申请书通用9篇,希望能够给朋友们的写作带来一些的帮助。
工伤认定申请书 篇一
申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
被申请单位:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人(签字):××
[www.shubaoc.com]工伤认定申请书 篇二
申请人:姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务)
被申请人:名称,地址,联系方式,法定代表人姓名、职务
申请人不服被申请人____年____月____日做出的________(具体行政行为),现向你局(厅)申请行政复议。
复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求):
________________________________________
____________________________________________________________________________________________
主要事实和理由:
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
此致
(劳动保障复议机关名称)
申请人:________(签名或盖章)
年 月 日
工伤认定申请书 篇三
申请人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX县XX镇XX村XX组人,住XX市XX区XX街,身份证号码:XXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXX。
被申请人:广州市番禺区XXXXXX饮食店,地址:广州市番禺
区XXXXXXXX
法定代表人:XXXX,联系电话:XXXXXXXXXX。
请求事项:
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工,于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店,担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人XX受伤。申请人受伤后,立即在XXXXXX医院治疗,诊断为XXXX,后转入XXXXXX医院治疗,仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人:XXXX
20xx年x月x日
个人工伤认定申请书 篇四
申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
被告:××公司,地址:×××××××
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××市劳动保险部门
申请人(签字):××备注:说明:
1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的'《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间: 年 月 日 签收人:
个人工伤认定申请书 篇五
申请人:严某,性别男,xx年x月x日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码: 。
被申请人: 被申请人法定代表人: 法定代表人职务: 地址: 电话:
请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年x月x日的死亡为因工死亡。
事实与理由:xx年x月x日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,xx年x月x日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。
个人工伤认定申请书 篇六
****市人民法院: 你院受理的原告****侵权一案,你院正在审理中,因被告**对鉴定结论有异议,依法对原告的伤残要求重新鉴定,重新鉴定的依据是:1****2******3*****。 在此,被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。
此致
申请人: 年月日
个人工伤认定申请书 篇七
申请人:xxx,性别x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工。
被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。
法定代表人:xxx 职务:xxx
请求事项:请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系),在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,在 地点发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
xx县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):xx
申请日期:xxxx年xx月xx日
工伤认定申请书 篇八
申请人:XXX,性别X,XX年XX月X日出生,民族X,住XXX市XXX街,身份证号码:XXX,是XX公司职工。 联系电话XXXXX。
被申请人:XX公司,地址:XXXXXXX。
法定代表人:XXX任XX职务
联系电话:XXXXXX
请求事项
请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是XXX公司职工,于XXXX年XX月被招入公司,在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间,发生XX工作事故,致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后,在XX市XX医院治疗,诊断为XX,现已住院治疗XX个月,花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
XX县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):XX
XXXX年XX月XX日
个人工伤认定申请书 篇九
申请人:严某,性别男,19XX年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,
身份证号码:4210811969XXXXXX8。严某,男,19XX年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:
请求事项:
请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由:
事实与理由____年___月____日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,____月____日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局
申请人(签字):___年___月___日
附:相关证据材料
1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
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