医疗机构病历管理规定 医疗机构病历管理规定（精选9篇）
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病历管理制度 篇一
一、病历质量书写要求：
1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行 油泵复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强 特种泵本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。
5、护理记录由护理部另行制订。
6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。
二、病历质量检查奖惩规定
1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》(20xx版),病历量化考核>90分为合格病历，<90分为不合格病历。
2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。
3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。
4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。
病历管理制度 篇二
一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：
1、患者本人或其代理人；
2、死者近亲属或其代理人；
3、保险机构；
4、公安、司法机关；
二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明
材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
7、以上证明材料由医务科进行审核。
三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。
四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科，医教科对复印材料进行审核并盖章。
五、复印或复制病历，医务科、病案室均需登记备案。
病历管理制度 篇三
i.日常管理
（1）负责全院病案的集中管理。
（2）所有出院病历应在出院后24小时内（死亡病历后一周内）从病历室收回。
（3）负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字。
（4）计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目。
II.病历的储存和供应
1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的供应和恢复。
2.负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收。
3.配合统计人员整理分析相关统计数据。
4.检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进。
5.做好病案库房的安全保卫工作，做好病案资料的保密工作。
病历管理制度 篇四
为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据卫生部、国家中医药管理局20xx年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》,结合我院的工作实际，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。
一、住院病历复印时间：
根据我院工作实际情况，我院住院病人复印病历的时间为患者出院48小时后(特殊情况可按《医疗事故处理条例》办理)。
二、住院病历复印唯一合法地点：院病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印。
三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下三种人员为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员无权复印患者的病历。
1、患者本人或其代理人；
2、死亡患者近亲属或其代理人；
3、保险机构委派工作人员。
四、复印病历必须向医院提供以下有关证明材料：
1、申请人为患者本人应当提供其有效身份证明；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其家属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
五、病历复印的内容：
医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
六、公检法部门查阅或复印病历必须出具的证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。
七、正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。
八、纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科联系，按照《条例》规定办理。
九、发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
十、按照规定病历复印需收取一定的费用。
医疗机构病历管理规定 篇五
论文关键词 医疗过失 注意义务 医疗水准
严格意义上来说，过错包括故意和过失。在刑法领域，故意或过失是判断行为人罪过的重要依据；在民法领域，过错一般仅指过失，是民事侵权行为的构成要件，我国医疗损害赔偿归责采用过错责任原则。
一、医疗过失
医疗过失是指医疗机构和医务人员在医疗活动中没有按照当时的医疗水平适当地提供医疗服务，或者没有按照医疗伦理所应给予的诚信合理的服务致使依赖医方服务的患者遭受伤害或损失的失职行为。医疗过失是判断行为人在法律上应负医疗损害赔偿责任的重要根据。
二、医疗过失的认定标准
对过失的认定一般有主观标准说与客观标准说，侵权法上多用客观标准来判断行为人是否有过失。客观标准包括法定标准和一般客观标准。
（一）法定标准
法定标准即是将法律、法规、规章和司法解释中对注意义务的规定，作为判断过失的标准。认定医方是否具有医疗过失须经过以下三个步骤：第一，医方对患者是否负有法律上或职业上规定的注意义务；第二，医方是否履行了此注意义务；第三，由于医方违反注意义务造成了对患者的损害。因此注意义务是认定医疗过失的关键。 注意义务则指为防止有害结果的发生而集中注意谨慎行事的义务。注意义务主要来源于法律规定。目前，我国医疗卫生管理方面涉及到医方的注意义务的法律主要有：《药品管理法》、《食品卫生法》、《执业医师法》等；医疗卫生法规主要有：《艾滋病防治条例》、《公共场所卫生管理条例》、《人体器官移植条例》等；卫生部规章：《处方管理办法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗机构病历管理规定》等；医疗活动十二项核心制度：《首诊负责制度》、《术前讨论制度》、《三级医师查房制度》、《死亡病例讨论制度》等等。以上法律法规规章等为医疗活动提供了法定的规范，其中所涉及的医疗机构或医师的注意义务如告知保密等义务也成为了判断医方是否具有医疗过失的重要依据。根据我国法律的规定，医疗机构和医师负有的注意义务包括诊疗、告知、病情资讯记载和保密义务。
1.诊疗义务。诊疗义务是指医疗机构或者医师应当凭借其专业医学知识与技能，对患者的疾病进行诊断和治疗，主要包括检查、给药、建议改变饮食作息或其他生活习惯、手术、转诊等。《执业医师法》第24条规定，“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”《医疗机构管理条例》第3条规定，“医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。”如医师无故拖延致诊疗造成患者身体损害，则违反了《执业医师法》对医师法定职责和义务的规定，构成医疗过失，医疗机构和医师应当承担相应的民事赔偿责任。
2.告知义务。医方履行告知义务是为了保护患者的知情权和自主决定权。医师的诊断或者治疗行为，无论是药物治疗、手术或者放射治疗的方式，都会对患者的身体产生一定的伤害，如打针、抽血、输血、X光照射等，这在客观上构成了对患者的非法侵害。只有医方向患者履行了告知义务，让患者理解并同意医方的治疗行为，才能阻却该医疗行为的违法性。2006年对成都30家医院的调查结果显示：不到一半的医院和医务人员（分别占40% 、45.4%）认为履行告知义务对于避免医疗纠纷有实际作用，超过一半的医院和医务人员（分别占60% 、51.4%）认为告知义务在这方面作用一般。在告知义务的实际履行方面，绝大部分的医院和医务人员（分别占90.5%、93.4%）表示在患者主动询问病情后医方进行了详细讲解。少部分的医院和医务人员仅给予了简单的介绍；从患者方面来看，有31.6%的患者表示在主动询问过后得到了详细讲解，65.3% 的患者得到了简单介绍。 由此可以看出，在我国，大多数的医疗机构和医务人员都已经对告知义务的重要作用有清晰的了解，但是在告知义务的实际履行方面，一方并没有做到主动告知，是在患者主动询问之后才履行了告知业务，通过统计数据来看，这种告知并没有完全达到患者所要求的详细告知的程度。
告知的内容和范围根据不同的案情应该有所区别，但通常情况下应该包括诊断或者治疗的方式，必要性，产生的副作用或者后遗症，治疗的替代方案以及不予治疗可能产生的后果等等。
告知义务的履行范围包括采取的诊疗手段、可能出现的医疗风险和药品选择等与患者病情有关的情况。2006年对成都30家医院的调查结果显示，所有的医院均要求其医务人员对与患者病情有关的情况予以详细告知，但对于医院是否如实履行，医务人员与患者的反应不一。约80% 的医务人员和33%的患者认为所在医院做到了这一点，另有20%的医务人员和44% 的患者表示医院只是在采用特殊的治疗或检查以及使用贵重药品的情况下才履行告知义务，其他情况下没有善尽告知义务，看来医方对自身告知义务履行的评价还是比较高的；但患者认为医院在告知义务履行方面的工作还应当改进。在患者签署诊疗同意书方面，超过四成的患者是在医生充分讲解对于医疗风险完全知晓的情况下签字同意的；有近六成是出于对医生的信任或者迫不得已的情况下签署了诊疗同意书。从医院、医务人员、患者三方对告知义务的认识和实际履行中的差异可以看出，医方告知义务的履行还停留在纸面上，没有真实地体现在医生的诊疗过程中，其医疗瑕疵可能影响到患者的后续治疗甚至权益的维护。
在告知的形式上，2006年对成都30家医院的调查结果显示，多于70%的医院采用了书面和口头相结合的详细告知方式，近30%的医院采用的是书面告知或简单告知。而有近六成的医务人员采用的是书面口头相结合的详细告知方式。 书面和口头相结合的详细告知方式是医院和医务人员比较青睐的，一方面能够保证善尽告知义务，让患者在充分知情的情况下决定要采取的医疗措施；另一方面在发生医疗纠纷时，可以作为免除责任的证据。在告知的时间上，医师的告知义务应在诊疗行为之前进行，并且为病人预留合理的时间考虑是否同意该诊疗方案。
从以上调查可以看出，医师的告知范围包括告知与病情有关的所有情况，如诊疗措施、医疗风险和药品选择等，医师应当对药品说明书详细解释，医师应充分讲解诊疗的相关风险，确保患者在对医疗风险的完全了解后才签订诊疗同意书。最好采用书面和口头相结合的告知方式，有利于保障患者的决定自主权。医师或者医疗机构的告知义务是患者实现自主决定权的前提条件，也体现了意思自治原则。医疗行为具有不确定性和高风险性，患者是医疗风险的承担者，尊重患者意志和权利的前提是医方合理履行告知业务，争取患者对于医疗方案的风险、优劣的理解。
3.病情资讯记载义务。病情资讯记载义务是指医务人员就患者的病情和诊断治疗的相关信息进行详细完整地记载的义务。患者有权要求医方提供病历并且允许其查阅病历。《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”病历可以真实地记录医疗活动，有利于患者的后续治疗；可以保护患者知情权；病历属于书证，是十分重要的证据。《侵权责任法》第58条规定了当患者有损害时，如果出现隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料的情况，则推定医疗机构有过错。当病人提起损害赔偿时，需要就医方医疗行为的瑕疵承担举证责任。因此，医方履行病情资讯记载义务有利于减轻患者的举证责任。但是，根据2006年对成都30家医院的统计数据，医务人员和患方就提供病历的时间存在分歧。患者认为提供病历是院方的义务，只要患者提出申请，院方就应该提供病历；但是院方坚持在发生纠纷之后才提供病历。对于病历的修改补正，一半以上的医疗行政人员和医务人员（分别占57.2%和70.2%）认为修改病历有利于医疗工作的展开。对病历实质性内容进行修改的医务人员占15%。 由此可以看出，医院在病历管理中出现的问题，大多数医务人员对于病情资讯记载义务的理解是片面的。病情资讯的记载是法律规定的医方应当承担的义务，查阅病历则是患者的权利，医方应当尊重患者的权利，及时合理地履行义务。
4.保密义务。医师的保密义务由来已久，不仅是受职业道德的约束，而且受到法律的规范。医方的保密义务是指医疗机构或者医务人员在诊疗过程中所知悉的患者的基本资料、病情或者其他的隐私必须保密，不得为诊疗以外的目的使用，也不得透漏给第三人。《侵权责任法》第62条规定了医疗机构及医务人员对病患的隐私负有保密义务。如违反此义务泄露隐私或擅自公开患者的病历资料给患者造成损害的按侵权处理。
（二）一般客观标准
医疗机构病历管理规定 篇六
[关键词]新农合 违规 建议 措施
新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度自2003年建立以来，通过不断地扩大试点、完善机制，现已实现全覆盖，为降低广大农民的疾病经济风险、保护农民免于“因病致贫，因病返贫”发挥了重要作用，与城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险并列成为我国三大社会医疗保险之一，为我国构建完备的医疗保障体系、促进社会和谐发展作出卓越贡献。然而随着新农合体制的日益成熟，筹资标准快速增长，基金规模越来越大，参合农民医药费用报销比例越来越高，基金安全问题也显得尤为重要，现就基金管理中可能出现的基金安全问题及其防范措施提几点建议。
一、影响基金安全的违规行为主要表现形式
新农合基金运行中发生的违规多是通过冒名顶替、制造虚假住院信息、伪造病历或虚开发票等手段骗取、套取新农合基金。违规的主体既有参合农民也有定点医疗机构和医务人员，更为严重的是社会上的不法分子利用假病历、假发票诈骗新农合基金。其主要表现形式如下：
1.冒名就医。是指未参合人员借用他人新农合证、身份证、户口簿等，利用他人参合信息诊疗后，进行新农合报销补偿，骗取新农合基金。
2.挂床住院。是指医疗机构为增加收入，利用参合农民信息办理住院手续，被利用信息的参合农民仅在医院做个简单治疗，并未在医院住院治疗，病历记录及医疗收费与实际治疗情况不符，导致浪费或套取新农合基金。
3.伪造病历。是指医疗机构医务人员利用参合农民信息办理住院手续，伪造病历、收费明细清单及住院发票的资料，骗取新农合基金，被利用信息的参合农民并不知情也未在医院做任何治疗。
4.虚开发票。是指医疗机构开具的发票金额大于处方及病人实际发生的医药费用，利用虚开的金额套取新农合基金。
5.变通病种。是指医疗机构医务人员将不在新农合报销范围的病种通过改写病历等医疗文书，变为可报销病种以达到纳入新农合报销补偿的目的。
6.门诊转住院。是指医疗机构将应在门诊治疗的病人收住入院，给予过度检查、过度治疗和过度用药，在损害参合农民利益的同时也浪费了新农合基金。
7.延长住院天数。是指医疗机构不按住院指征严格把关，随意放宽住院指征或延长住院天数，达到增加收入的目的，导致新农合基金的浪费。
8.假病历、假发票。是指不法分子利用参合农民的参合信息伪造住院病历、费用清单、住院发票等资料骗取新农合基金。
二、发现违规问题的渠道
在新农合基金运行过程中，通过定点医疗机构全部进行联网报销，能够及时准确的获得新农合运行情况的第一手数据，对新农合的运行情况和基金安全进行全程监督管理。其中最重要的是日常监管的常态化、制度化，落实好以数据分析为主，辅以其他监督手段的监管体系。工作实践中发现基金违规行为的主要渠道有：日常运行数据分析、住院病历审核、报销凭证审核、日常督查、电话随访和群众举报等。
1.网络监控和数据分析。通过实时监控参合农民就诊报销信息，对参合病人治疗过程及相关费用进行分析，从不同角度对住院人次、次均费用、报销费用、住院期间、病种变化、病人地域分布等进行综合分析，随时发现各医疗机构运行异常情况，对异常情况立即展开专项调查。日常工作中通过数据分析发现的违规情况占到全部违规的70%以上。
2.病历和凭证审核。通过审核报销凭证和住院病历，从就诊日期、发生费用、报销补偿金额及诊治过程中的检查、用药等明细项目记录中发现问题。在病历和凭证审核中发现的违规情况占全部违规的10%左右。
3.日常督查。通过对各定点医疗机构进行定期检查和不定期抽查，查看医疗机构对参合农民受益资格的确认、出入院标准的执行情况、报销补偿范围、补偿时限、参合住院病人及病历资料审核等进行重点检查。日常督查发现的违规情况占全部违规的10%左右。
4.群众举报。对新农合基金的报销支出情况按规定进行公示，公示到村、明细到人，公开有奖举报电话，对查证属实的举报兑现奖励。做好日常来电来访的记录，及时捕捉相关信息，对群众举报的问题从快查实，从严处理。因为查处的时间越短，各方面的干扰越小，处理的效果也越好。通过群众举报发现的违规占全部违规的近10%。
三、调查常见违规问题的途径
不论是通过数据分析发现的异常情况，还是通过病历审核、群众举报发现的违规情况，都需要进行调查核实，以确认是否存在违规事实。调查时应当核对医疗文书等相关资料及其相关责任人进行重点调查，必要时对病人进行入户调查。
1.核对医疗文书等资料。主要核对住院病历、处方及检查治疗处置单、收费单据、医药收费明细清单和微机报销记录等。
2.调查医护人员及相关责任人。了解病人住院基本情况及治疗过程。同时分别了解经治医生、病历书写者、医嘱处理者以及药房、收款、医药费用报销补偿人员等掌握的信息，以防止相关人员互相串通，给调查取证增加难度。
3.入户调查。包括电话随访和实地调查。目的是核对病人的治疗过程与病历记录是否相符；同时核对合作医疗证登记的报销情况与微机报销记录是否一致。
4.参与调查人员注意事项。参与调查人员要搞好组织筹划并进行专题培训，着重强调组织原则和保密纪律等。调查过程中注意取证要有技巧，问话要讲究方式方法。对医务人员的调查应按内部调查的要求展开，对农民及其他违规应纳入执法程序，要注意证据的采集和保存，必须留足证据。整个调查过程要在保护好调查人员的前提下进行，切记不能激化矛盾。
四、违规问题的处理
病历管理制度 篇七
（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室。复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。特殊情况由医务部门及时处理。
（2）患者的住院病历由所在病房统一集中保管，该病房在收到检测结果（检测报告）后24小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检查资料及其他检查结果。退回病案室的病案结果检查表，由病案室给予补助。
（3） 因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专人负责携带和保管。病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家属。病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。
（4） 病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。除参与对患者实施医疗活动的'名医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或ir家属不得擅自查阅病历，以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效。
（5）医疗、科研、教学，医院医务人员必须持签字借阅单，到病案室登记备查，看完后立即归还，不得随意带出病案室。如果必须借出，必须办理借出手续，并在2周内归还。逾期未归还的，按违规行为处罚。
（6）我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料，一经发现将严肃处理，不良后果自负。
（7）医疗事故处理程序病历盖章：
病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章（副本保留在病历室）。
医疗机构病历管理规定 篇八
律师同志：
我的孩子现在1岁4个月，在他1岁2个月的时候，在北京一个大医院做了“小儿左侧巨大疝”结扎手术。没有想到，结扎手术竟然把他的左侧输尿管给扎破了，并将疝囊缝合了一部分，造成了左输尿管与膀胱交界处梗阻、破裂，左肾积水、变形，腹内形成一个巨大尿囊，住院近1个月。
此后，我们不断地学习各种医疗事故处理依据、条例等，但不能形成系统概念。想问的是：
1.我们要求赔付10万元，医院觉得过多，我们是应该直接到法院解决还是先做医疗鉴定？
2. 民法与《医疗事故处理条例》在有冲突时，是否依照民法执行？
李某
李某同志：☆www.shubaoc.com☆
到法院解决和先做医疗鉴定这两种方式各有利弊。到法院诉讼，依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条的规定：“下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任：……（八）以医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”你只要有医院的住院小结和发票就可以了，不需要就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。但如果医院提供的证据不是医疗事故，则你可能得不到赔偿。而先做医疗鉴定确认就是医疗事故，你就可以和医院协商赔偿。
一般情况下，是适用《医疗事故处理条例》。依据最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第1条的规定：“条例施行后发生医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗纠纷，适用《民法通则》的规定。”“人民法院在条例施行前已经按照《民法通则》、原《医疗事故处理办法》等法律、法规审理的民事案件，依法进行再审的，不适用条例的规定”。在有的情况下也适用《民法通则》，这要具体情况具体分析。
可请求公证病历、病程记录吗
律师同志：
我小儿在新生儿期由于处理不当造成核黄疸后遗症，8个月大时在另外3所大医院就诊，被确诊为脑瘫，是后遗症造成的。
小儿现在未满1岁，时效怎么认定？还没和分娩医院交涉，可以请求公证处直接到医院公证病程记录吗？陈某
陈某同志：
你可以复印病程记录，也可以公证，其法律依据是《医疗事故处理条例》第10条的规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
“患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
“医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定”。
第十六条规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”
病历管理制度 篇九
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(20xx版)》(卫医政发〔20xx〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx)193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血
前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
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