医疗质量与安全管理和持续改进方案 医疗质量与安全持续改进实施方案【8篇】
为确保事情或工作顺利开展，往往需要预先制定好方案，方案属于计划类文书的一种。方案要怎么制定呢？下面是书包范文为您精心整编的医疗质量与安全持续改进实施方案【8篇】，希望能够帮助到朋友们。
医疗质量与安全持续改进实施方案 篇一
为进一步提升医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，按照国家卫生计生委20xx年卫生计生工作安排和湖南省卫生计生委《关于印发湖南省20xx-20xx年度提升医疗质量工作方案的通知》（湘卫医发[20xx]28号）、邵阳市卫生计生委《关于印发邵阳市20xx年度提升医疗质量工作方案的通知》（邵卫计办发[20xx]3号）文件要求，结合我县实际，制定本实施方案。
一、工作目标
深入贯彻落实党的十八届四中、五中全会和全国卫生与健康大会精神，坚持以人为本，以患者为中心，提升医疗质量和水平，优化服务内涵，规范诊疗行为、落实患者安全目标，推动医疗机构的科学化、规范化、精细化管理，为患者提供优质医疗服务，保障医疗安全，改善群众就医感受。
二、工作范围
全县各级各类医疗机构。
三、工作内容
（一）建立健全医疗质量管理与控制组织体系
1、加大质量管理和控制体系建设。各医疗机构要进一步加强各专业质控组织体系建设，以病理、检验、影像、医院感染、病案等专业为重点，加强质量管理与控制。
2.扩大室间质评项目数量和覆盖范围，提高检查、检验同质化程度，推动检查、检验结果互认。
3.加强远程会诊体系建设，推动远程病理和影像诊断，提高优质医疗资源利用率，促进资源下沉。
4.加强相关专业人才队伍建设与培养，重视针对基层医疗机构检查、检验技术人员的能力培训和质量控制。
5.加强住院病历及病案首页质量管理与控制，为推动信息化质量控制工作奠定基础。
（二）分级诊疗管理工作
1、明确分级诊疗职责。各医疗机构要严格按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度建设要求，以高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病为重点，强化“以患者为中心，以疾病为链条”的医疗质量管理工作，进一步清晰界定各级医疗机构的分级诊疗工作职责。
2、严格执行诊疗规范。各医疗机构要严格执行相关疾病的诊疗规范和质控标准，突出全过程质量管理，不断提升诊疗质量安全水平，提高治疗效果。要强化临床路径工作落实，将临床路径管理作为规范诊疗行为、遏制过度医疗、提升医疗质量的重要抓手，强化全过程质量管理，不断提升诊疗成效和质量安全水平。20xx年，二级以上医疗机构要逐步推行按病种付费方式改革。
3、落实医疗质量连续化管理。各级医疗机构要结合医师多点执业、对口支援等工作的实施，严格落实相关疾病入、出院和双向转诊标准。创新患者综合管理分工协作机制和门急诊服务工作机制，提升医疗机构门、急诊诊疗连续化程度，尝试优先安排熟悉患者病情的医师提供服务，改善患者就医感受。患者的治疗、转诊、报销等程序做到合理有序、无缝衔接。
4、加强远程会诊体系建设。各医疗机构要充分利用远程会诊系统，以推动病理、影像等专业远程会诊工作为基础，不断提高基层医疗机构的诊断水平和诊断质量，提高优质医疗资源利用率，促进资源下沉。
（三）加强重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制。各医疗机构要结合本地区实际情况，选择发病率、死亡率较高，费用负担较重的部分病种和医疗技术作为切入点，如：脑卒中、冠心病（介入技术、冠脉搭桥技术）、常见肿瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌）、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损）、髋膝关节置换技术、四级消化内镜诊疗技术等，进一步规范临床诊疗行为，提升诊疗质量，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化费效比。
1.完善并落实相关病种和医疗技术的诊疗规范、临床路径、质控指标和标准，突出全过程质量管理，不断提升诊疗质量安全水平，提高治疗效果。
2.研究建立相关病种和医疗技术的投入产出分析模型，加强全过程成本精确管理，优化投入产出比，减轻人民群众不合理看病就医负担。
3.通过信息化手段加强质控和费效相关信息的收集、分析与反馈。
（四）加强日间手术质量精细化管理。开展日间手术的医疗机构要加强日间手术质量和精细化管理，保障患者健康权益。
1.建立完善医疗机构日间手术质量安全管理制度，完善日间手术质量安全管理和评估工作机制。
2.制订并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应证范围、麻醉方式、主要风险和大致费用范围，主动接受社会监督。
3.制订日间手术临床路径，加强日间手术病历管理。
4.加强对接受日间手术的患者宣教和随访，保障医疗服务连续性。
（五）提升县级医院和民营医院医疗质量安全水平
1、加强医疗质量安全监督管理。各医疗机构要将医疗质量安全作为管理的重中之重，全面开展自查自纠，督导检查，强化依法执业，改善服务态度，进一步完善医疗质量安全管理制度，理顺工作机制，提升医疗质量和医疗安全水平；
2、加快医疗机构专科能力建设。各医疗机构要以麻醉、重症医学、影像、检验、病理、产科、儿科等专业为重点，加大专科能力建设，加强相关医务人员的'培训力度，提高适宜技术临床应用能力，保障医疗质量和医疗安全。
四、实施步骤
（一）启动阶段
县卫计局制定实施方案，分解任务，启动20xx年全县提升医疗质量各项工作，召开提升医疗质量工作推进会。各医疗机构于3月15日前向县卫计局医政医管股上报实施方案
（二）实施阶段
1．完善质控体系建设。各医疗机构要建立健全质量安全管理和质控组织体系，明确人员和工作职责，开展专业知识培训和质量督查，确保医疗质量和安全。
2.加强远程会诊体系建设。各医疗机构要加强远程会诊体系的建设，利用远程会诊系统以推动医疗机构病理、影像等专业的开展，不断提高医疗机构的诊断水平和诊断质量，提高优质医疗资源利用率。
3.分级诊疗工作试点。以高血压、糖尿病等常见慢性病为抓手，实施分级诊疗试点工作，在3月底以前开展终末期肾病患者腹膜透析治疗县乡村分级管理体系建设及家庭医师签约服务日常管理试点工作。
4.推进重点病种控费工作。各医疗机构对常见病、多发病要严格控制诊疗费用，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，出台具体措施，不断优化费效比。
5.开展日间手术工作。县人民医院、县中医医院在3月底以前制订并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应证范围、麻醉方式、主要风险和大致费用范围。
（三）总结阶段
各医疗机构将今年提升医疗质量工作实施情况汇总材料于x月底前报县卫计局医政医管股。
五、工作要求
（一）加强组织领导。县卫计局成立由局长陈辉同志任组长，分管领导任常务副组长，其他班子成员任副组长，相关股室负责人为成员的提升医疗质量工作领导小组，按照分片联乡工作机制，具体负责所联单位的医疗质量提升工作。各医疗机构要根据本方案的要求，建立健全医疗质量管理和质控组织框架，制定具体工作实施方案，分解任务目标，明确责任分工，认真落实各项工作要求。
（二）强化工作措施。
一是开展基层调研，出台医疗质量安全管理办法；
二是注重发挥市、县级医疗质量控制中心等专业组织的作用，加强对各医疗专业的质控检查，帮助医疗机构不断提升医疗质量；
三是开展医疗质量管理人员和临床工作人员培训教育，强化质量安全管理意识，激发医务人员主观能动性；
四是定期总结，开展经验交流。
（三）加强舆论宣传。各医疗机构要加强对医疗质量改进先进经验的挖掘，对优秀案例进行宣传、公示或社会公开。采用多种媒体形式，开辟专栏、专刊、专题节目，扬正气，树标杆，宣传、推广好的做法和先进经验，提高群众知晓度，营造良好工作氛围。
医疗质量与安全持续改进实施方案 篇二
为深入贯彻落实《国家卫生计生委办公厅关于做好20xx-20xx年度提升医疗质量相关工作的通知》（国卫办医函〔20xx〕765号）精神，依据《吴忠市关于做好20xx-20xx年度提升医疗质量相关工作实施方案》（吴卫计发〔20xx〕391号）和我市的实际，制定本方案。
一、指导思想
全面落实《医疗质量管理办法》，持续推进《关于印发进一步改善医疗服务行动计划实施方案（20xx-20xx年）的通知》（国卫办医发〔20xx〕33号）精神，以继续得到人民群众满意为目标，紧紧围绕医疗质量保障、医疗质量持续改进、医疗安全风险防范、医疗质量监督管理，努力提升医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，构建和谐医患关系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的`医疗服务。
二、工作范围
在全市各级各类医疗保健机构开展，重点是一、二级医疗保健机构。
三、工作内容
（一）进一步完善医疗质量管理与控制组织体系，加强重点专业医疗质量管理与控制工作。要进一步加强质控组织体系建设，以医院感染、检验、影像、病案等专业为重点，加强质量管理与控制。
一是扩大室间质评项目数量和覆盖范围，提高检查、检验同质化程度，推动检查、检验结果互认。
二是加强远程会诊体系建设，推动远程病理和影像诊断等专业运用，提高优质医疗资源利用率，促进资源下沉。
三是加强相关专业人才队伍建设与培养，重视针对基层医疗机构检查、检验技术人员的能力培训和质量控制。
四是加强住院病历及病案首页质量管理与控制，为推动信息化质量控制工作奠定基础。
（二）加强疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理。各医疗保健机构按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗”制度建设要求，以高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病为重点，强化“以患者为中心，以疾病为链条”的医疗质量管理工作。
一是标准统一，诊疗规范。制订并严格落实相关疾病诊疗规范、指南和临床路径，规范相关疾病在不同级别、不同类别医疗机构的诊疗行为，提高同质化水平。
二是畅通机制，无缝衔接。依托医疗联合体、对口支援等工作模式，落实相关疾病入、出院和双向转诊标准，创新患者综合管理分工协作机制，打破疾病管理的机构壁垒。
三是提升医疗机构内门、急诊患者诊疗连续化程度。创新对长期慢性病患者、复诊患者的门急诊服务工作机制，尝试优先安排熟悉患者病情的医师提供服务，提高患者疾病长期诊疗过程的连续化水平，改善患者就医感受。
（三）加强重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制。要结合实际情况，选择发病率、死亡率较高，费用负担较重的部分病种和医疗技术作为切入点，如：脑卒中、冠心病（介入技术、冠脉搭桥技术）、常见肿瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌）诊疗技术等，进一步规范临床诊疗行为，提升诊疗质量，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化费效比。
一是完善并落实相关病种和医疗技术的诊疗规范、临床路径、质控指标和标准，突出全过程质量管理，医疗保健机构不断提升诊疗质量安全水平，提高治疗效果。
二是医疗保健机构研究建立相关病种和医疗技术的投入产出分析模型，加强全过程成本精确管理，优化投入产出比，减轻群众不合理看病就医负担。
三是通过信息化手段加强质控和费效相关信息的收集、分析与反馈。
（四）提升市级医疗保健机构和民营医院医疗质量安全水平。要以市级医疗保健机构和民营医院为重点，加强医疗质量安全监督管理。
一是强化市级医疗保健机构和民营医院依法执业意识，进一步完善医疗质量安全管理制度，理顺工作机制，提升医疗质量和医疗安全水平。
二是以麻醉、重症医学、影像、检验、病理、产科、儿科等专业为重点，加 强市级医疗保健机构和民营医院专科能力建设。
三是以介入技术、内镜技术和血液净化等诊疗技术为重点，加强相关医务人员的培训力度，提高适宜技术临床应用能力，保障医疗质量和医疗安全。
（五）鼓励市级医疗机构推进日间手术的开展。市人民医院应积极推进日间手术的开展，并加强日间手术质量精细化管理，保障患者健康权益。
一是建立完善医疗机构日间手术质量安全管理制度，完善日间手术质量安全管理和评估工作机制。
二是开展日间手术的医疗机构制订并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的`适应症范围、麻醉方式、主要风险和大致费用范围，主动接受社会监督。
三是开展日间手术的临床路径，加强日间手术病历管理。四是加强对接受日间手术的患者宣教和随访，保障医疗服务连续性。
（六）提升基层医疗机构医疗质量的管理。各基层医疗机构要加强内部管理和培训，提高医疗技术水平，提升群众满意度。
一是严格落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《临床技术操作规范》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《消毒管理办法》等法律法规，建立完善符合本机构的各项工作制度，依法执业。
二是规范诊疗，诚信经营。杜绝对诊疗活动和医师业务技术进行夸大、虚假宣传，误导消费者就医，合理检查、合理用药、合理治疗。
三是严格落实《基层医疗机构院感基本要求》，加强重点部门和重点环节的医院感染控制工作。
四、保障措施
为确保我市各医疗保健机构规范开展医疗质量控制与管理工作，提升医疗质量，卫计局按照《医疗质量管理办法》要求，结合我市的实际，
一是成立青铜峡市医疗质量控制管理中心，拟下设医疗、护理、院感、药事四个质控小组。四个质控小组负责指导各医疗机构开展医疗质量管理与控制工作；拟定相关专业的质控工作程序、工作计划、质控指标；定期对各医疗保健机构进行督导考核，完成季度和年度信息分析、结果汇总及上报工作；分析梳理相关专业存在的问题，拟定培训计划，组织实施培训。
二是从自治区聘请专家进行第三方考核、指导医疗质量管理各项工作。三是各医疗保健机构完善本机构的质控组织体系，落实主体责任，实施各项医疗质量控制管理工作。通过各质控组织各项工作的实施，促进各医疗机构乃至我市医疗质量的持续提升。
五、实施步骤
（一）宣传动员阶段。各级各类医疗保健机构要根据卫计局统一安排，迅速启动，及时召开动员大会，传达会议精神，把活动精神传达给每一位医务人员，确保提升医疗质量相关工作各项任务指标有效落实。
（二）组织实施阶段。各医疗保健机构要结合本机构的工作实际，有计划、分步骤地组织实施提升医疗质量相关工作，要突出重点、多措并举、积极创新、强化督查，特别是要开展“优质医疗质量示范医院（科室、岗位、个人）”创建活动，做到推进有力度、做法有特色、工作有亮点，确保提升医疗质量相关工作落到实处，取得实效。
（三）总结提升阶段。各医疗保健机构要认真总结工作开展情况，并将总结报告（包括取得的成绩、突出的亮点及存在的问题等）及《市卫生计生委（局）提升医疗质量工作信息汇总表》（见附件1）于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以纸质版和电子版上报我局。同时，各级各类医疗保健机构要及时总结工作中的亮点，积极培育典型，并通过各种媒体进行宣传报道，推广可取的经验和做法。我局通过半年、全年不定期抽查，掌握全市工作开展情况，结合各单位问题梳理情况，提出整改意见和下一步的工作计划，并对工作突出的机构和个人进行表彰。
六、工作要求
（一）高度重视，加强领导。各级各类医疗保健机构要成立组织，加强对落实提升医疗质量相关工作的组织领导，指定专人负责，做到机构落实、人员落实、职责落实；要按照进一步改善医疗服务行动计划和本实施方案的要求，结合本单位实际情况，制订有针对性的工作方案，明确工作目标和计划，建立完善考核评价机制，与医改工作同步安排、同步推进、同步实施，抓好各项任务措施的贯彻落实。
（二）明确目标，精心组织。要根据群众反映最强烈的问题和医疗质量最薄弱的环节，确定提升医疗质量相关工作优先领域，明确落实提升医疗质量相关工作重点内容，做到提出一项落实一项。对尚不具备开展条件的提升医疗质量相关工作内容，要纳入中长期工作安排，逐步努力达到提升医疗质量相关工作要求。鼓励各医疗保健机构创新思路、创新举措，在提升医疗质量相关工作和改善群众看病就医感受方面提供可复制、可推广的先进做法和先进经验。
（三）加强信息上报，加大宣传力度。各医疗保健机构要落实提升医疗质量相关工作有关情况，及时上报好经验、好典型，充分发挥互联网、微信等多种宣传方式的作用，采取群众喜闻乐见的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣传报道态势，发挥典型示范带动作用，提升整体医疗质量水平。
（四）建立提升医疗质量管理的长效机制。各级各类医疗保健机构要在落实提升医疗质量相关工作过程中，不断巩固成果，总结同时积极借鉴其他机构的好做法、好经验，结合医务人员、群众评价结果，不断调整和完善有关措施，以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，形成改善医疗服务、提升医疗质量常态化、常规化。
医疗质量与安全持续改进实施方案 篇三
为贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，坚持“以人为本”的科学发展观，促进医院端正办院方向，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，根据全国卫生工作会议精神，卫生部和国家中医药管理局决定，在全国开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年（以下简称“医院管理年”）活动，以推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。
二、活动范围
全国各级各类公立医院按照属地化管理原则，全部参加“医院管理年”活动，同时，指导各类民营医疗机构参加“医院管理年”活动。
三、工作目标和重点要求
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。
重点要求：
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。
4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。
5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。
6、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。
7、加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。
8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。
9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。
（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。
重点要求：
1、优化流程，简化环节，布局合理并增加服务窗口，缩短病人等候时间。
2、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，大中型医院要有饮水设施、有轮椅、有电话等。
3、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展预约挂号服务。
4、提供私密性良好的诊疗环境。
（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。
重点要求：
1、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。
2、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
3、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。
4、建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。
5、定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。
（四）加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。
重点要求：
1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门、科室设立账外账、“小金库”。
2、建立规范的`经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。
3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。
4、完善收入分配办法，既要打破平均主义，又要防止收入过分悬殊。严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁科室承包。
（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。
重点要求：
1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。
2、向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉。
3、主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉。
4、及时向社会公示医疗机构的单病种费用、单病种平均住院日。
（六）大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。
重点要求：
1、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，并在医务人员中开展评优、学习活动。
2、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。
3、严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。
4、严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。
5、严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。
6、严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。
对违反上述规定者，卫生行政部门和医院要坚决追查严肃处理。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段（20xx年4月）
完成“医院管理年”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：
1、下发本方案，对“医院管理年”活动进行全面部署；同时下发《医院管理评价指南（试行）》和《中医医院管理评价指南（试行）》，作为卫生、中医行政部门加强医院管理和评价工作的依据。
2、召开全国医院管理工作会议，对开展“医院管理年”活动的背景、意义和总体要求进行部署。
（二）组织实施阶段（20xx年5月—12月）
1、医院自查与改进工作。医院要以贯彻方案为重点，根据“医院管理年”工作目标和重点要求，进行全面自查，同时推动《医院管理评价指南（试行）》、《中医医院管理评价指南（试行）》的落实，要结合医院实际，提出各项改进措施，并狠抓落实。医院在自查与改进工作阶段，要注重发挥医务人员的积极性和创造性，学习先进做法和经验，通过自查和改进工作，逐步实现“医院管理年”活动目标。
2、省级卫生、中医行政部门按照职能进行指导、评价和监督检查。在医院全面自查和改进工作的基础上，省级卫生、中医行政部门要对医院开展“医院管理年”活动进行指导，对工作要求的落实情况进行评价和监督检查。卫生、中医行政部门要注意收集和总结“医院管理年”活动中的好经验、好做法和好典型，及时推广。各级卫生、中医行政部门要建立、完善信息公示制度，定期将社会关注的`医院服务信息向社会公示。
各省级卫生、中医行政部门要将本省开展“医院管理年”活动的进展情况和检查结果分别上报卫生部和国家中医药管理局。
3、卫生部、国家中医药管理局组织抽查。在医院自查和省级卫生、中医行政部门指导、评价、监督检查的基础上，卫生部、国家中医药管理局将围绕“医院管理年”活动的工作目标和重点要求进行抽查，并通报抽查结果。
（三）总结阶段（20xx年1—3月）
召开全国医院管理经验交流会议，交流各地开展“医院管理年”活动，加强医院制度建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务的经验。同时，总结和树立一批管理好、服务好、社会反映好、效益好的先进典型，进行宣传报导。同时，研究部署下一年推动医院管理深入开展的有关工作。
五、工作要求
（一）提高认识，加强领导。开展“医院管理年”活动是医疗卫生系统贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，切实维护广大人民群众的健康权益的一项重大措施。各级卫生、中医行政部门和各级各类医院要高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导。要切实抓好医院领导班子建设，明确院长为“医院管理年”的第一责任人。要将“医院管理年”活动与保持共产党员先进性教育活动紧密结合起来，充分发挥共产党员的先锋模范作用，坚持先进性教育和“医院管理年”活动两不误，两促进。
（二）地方负责，分级指导。省级卫生、中医行政部门在“医院管理年”活动中要充分发挥对辖区内医院的管理、指导与监督作用，并负责组织实施。按照分级指导的原则，省级卫生、中医行政部门重点负责三级医院的“医院管理年”活动，市、县（区）级卫生、中医行政部门分别负责二级和一级医院的“医院管理年”活动。省级卫生、中医行政部门要加强对下级卫生、中医行政部门工作的指导和监督检查，在“医院管理年”活动中充分发挥中介组织作用。卫生部和国家中医药管理局对全国“医院管理年”活动进行总体部署、指导并进行必要的检查。卫生部部属、部管医院参加所在地省级卫生行政部门组织的“医院管理年”活动；国家中医药管理局局属、局管医院参加所在地省级中医行政部门组织的“医院管理年”活动。
（三）突出重点，结合实际。本方案提出的重点要求是对医院在“医院管理年”活动中的基本要求，各地、各医院要结合实际确定本地、本医院的具体要求和工作措施。工作中要以方案为重点，同时推动《医院管理评价指南（试行）》和《中医医院管理评价指南（试行）》的落实，尽可能制订一些操作性强的量化管理指标。卫生和中医行政部门不仅要抓好对综合医院的指导、监督和检查，还要加强对专科医院的检查指导，促进医院管理水平的整体提高。
（四）深入宣传，广泛动员。要加强舆论宣传，营造注重患者、注重管理、注重质量、注重安全的。舆论氛围。健康报、中国中医药报、医院报、《中国医院》等媒体要开辟专栏或专版充分报道，卫生部和国家中医药管理局分别在各自网站开辟专栏，对“医院管理年”活动进行动态报导和评论。卫生部和国家中医药管理局定期协调中央各主要媒体报导各地开展“医院管理年”活动的动态信息，交流各地在“医院管理年”活动中的做法和经验。
（五）发现问题，严肃处理。各级卫生、中医行政部门在“医院管理年”活动中要加强对医疗机构和医务人员的监督管理，对发现的违法违纪行为，要及时严肃处理，并予以通报和曝光。
（六）总结经验，巩固成果。“医院管理年”活动结束后，各级卫生、中医行政部门和各级各类医院要对全年工作进行认真总结，省级卫生行政部门可组织开展医院间的横向交流，医院要进行自身改进情况的总结，建立机制，健全制度，为今后继续加强医院管理奠定基础。
医疗质量与安全持续改进实施方案 篇四
为进一步提升医疗质量内涵，保障医疗安全，切实维护广大人民群众身体健康和生命安全，根据上级医疗质量管理相关文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、活动目标
通过开展活动，进一步增强全体医务人员“以病人为中心”的服务理念，进一步提升质量安全意识、规范诊疗意识，进一步强化核心制度的执行、诊疗环节的衔接、安全目标的管理，努力为广大患者提供安全、有效的医疗服务。
二、活动范围
全市各级各类医疗机构。
三、活动内容
为确保医疗质量提升行动取得实效，20xx年医疗质量提升行动将重点开展核心制度执行、“三合理”规范落实、急诊能力建设、院感防控、医疗安全防范等5个专项行动（详见附件）。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段
制定下发《张家港市20xx年医疗质量提升行动实施方案》，召开专题活动部署会议。
（二）组织实施阶段
1.各医院按照统一部署，全面开展医疗质量提升行动，进一步完善质量、安全管理体系，认真组织自查，以查促建，纠建结合，不断提升医疗质量。
2.市卫计委组织对各医院活动实施情况进行督导检查，上半年和下半年各一次。对于工作开展得力，工作成效明显的单位进行表扬，对于工作不力，医疗质量差的`单位通报批评，检查结果纳入年度考核内容。
（三）总结提高阶段
各医院总结活动成效，20xx年x月15日前以电子版形式报市卫计委医政科。市卫计委将总结、推广好经验、好做法和好典型，并组织召开经验交流会，探索建立提升医疗质量的长效机制。
五、活动要求
（一）提高思想认识，强化组织领导。医疗质量是医院现代化管理的核心，是医院生存和发展的生命线，直接关系群众的生命安全。各医院要充分认识提升医疗质量的意义和重要性，加强组织领导，实行一把手负总责，强化职责分工，明确目标任务，认真组织实施好医疗质量提升行动。
（二）认真贯彻落实，务求工作实效。各医院要结合实际制订具体方案，20xx年x月18日前报市卫计委医政科。在组织实施过程中，要不断细化工作措施，分步骤、分阶段达到各项目标，确保工作取得实效。
（三）探索长效机制，做到持续改进。医疗质量管理是一项长期而艰巨的工作，各医院要按照相关法律、法规、规章以及各种规范，不断完善管理制度、改进工作方法，探索建立长效管理机制，实现医疗质量管理制度化、规范化，促进医疗质量持续改进，努力为广大人民群众提供安全、优质的医疗服务。
医疗质量与安全持续改进实施方案 篇五
为了深化医药卫生体制改革，贯彻落实县卫生会议部署，持续推进“医疗质量万里行活动”和“三好一满意”活动，切实加强医药管理，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，构建和谐医患关系，根据县卫生局关于印发《20xx年卢氏县医疗服务质量提升年活动实施方案》的通知要求（卢卫字[20xx]17号），结合我乡实际，特制定本实施方案，具体如下：
一、指导思想
认真贯彻落实科学发展观，坚持以病人为中心，以医患安全为目标，规范医疗服务行为，优化医疗服务流程，加强医疗质量管理与控制体系建设，探索建立医院科学管理的长效机制，促进医疗服务质量的持续改进和医疗服务水平的不断提高，使医疗服务更加贴近患者，贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，促进我院各项管理工作再上新台阶。
二、活动范围
狮子坪乡卫生院及各村卫生所，参照执行。
三、活动目标及内容：
（一）成立医疗服务质量管理控制组织。
成立医疗服务质量管理控制组织以医疗质量管理控制制度管理人、约束人、奖惩人。
1、成立医疗质量管理控制组织，定期与不定期相结合，督查依法执业情况和接受投诉、咨询，有记录。
2、医疗、护理、药事、院感等各质量管理组织做到每周有质量检查重点，每月有质控小结，每季有质控工作通报，并及时研究、处理医疗质量问题。
3、改善住院服务，满足病人需求。病区临床医师在岗率100%；规范开展护理服务，危重病人护理合格率≥90%。护理病区病人满意度达90%。
4、严格依法执业，大力宏扬白求恩精神，加强执业道德和行业作风建设，树立良好的医德医风。医护人员持证执业率达100%；患者和社会对医院医疗服务的满意度≥90%。
（二）抓科室规范化、标准化建设，改善就医环境
进一步加强现有科室建设，制定专科建设规划和实施措施，增加服务内容，拓展服务范围，向广大群众提供更加全面、质量更高、专业性更强的医疗卫生服务。
1、优化流程，简化环节，科室布局合理，提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。
2、采取措施缩短各项检查、报告等的等候时间。
3、为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供候诊椅，病房提供饮水、轮椅、担架车、空调、电视等设施。
4、积极加强中西医科、中医针灸等专科建设，按照专科标准，制定专科建设规划和实施措施。
（三）规范诊疗行为，提供优质、安全的医疗服务
加强和执行医疗核心制度，以法行医，以常规诊疗，规范诊疗行为。抓好诊疗工作的及时性、规范性、准确性和连贯性，落实好“三合理”诊疗规范，减少医疗差错和失误，保证医疗终末质量的提高。
1、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，核心制度执行到位，其中，疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论率达到100%。对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
2、临床用血科学、合理，成份输血率≥90%，全血、成份输血适应症符合率达100%，无输血安全事故发生。
3、合理检查、合理用药、因病施治。根据患者病情需要实施检查，控制不必要的检查；按照安全、有效、经济的`原则选择用药，尽量为患者选择同类低价药品。
4、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
（四）加大检查考核力度，落实医疗责任追究制度
根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及新出台的《医师定期考核办法》、《处方管理办法》等有关法律法规，制定奖惩规定，并认真检查考核，与每个医务人员的考核评价挂钩。
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
2、建立医务人员违法违规行为公示制度。依法查处违反行为并予以公示和惩罚。
3、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，建立科学合理的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议，全面及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100%；确保20xx年度不发生医疗事故和医疗纠纷。
4、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，按药品通用名处方，制定医院处方集，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。
5、按照《医师定期考核办法》制定本院医师考核办法，做到公平、公正。
（五）加强医患沟通制度建设，构建和谐医患关系
建立健全医患沟通制度，加强学习，提高沟通水平，建设和谐医院
1、建立医患沟通考评制度和组织，不定期查看执行情况和定期抽查集体考评相结合，针对问题加强学习沟通内容与技巧。
2.规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。增强医患感情交流，增强沟通效果。
3、充分尊重患者的知情同意权和选择权，加强各同意书的执行情况。重点是疾病诊断情况、治疗手段、重要检查、手术方式及风险、预后、费用、与疾病相关的注意事项等充分告知，尤其注重其中的内容。
4、严格执行收费政策，服务项目、药品价格实行全面、规范公示制。
5、完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。
6、采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。
（六）加强突发公共卫生事件医疗救治能力建设，提高医疗紧急救治水平
改进和完善急救管理制度，强化急救重要性教育，组织学习和演练，提高急救能力和质量。并坚决做到“六个必须坚决执行”。
1、提高急诊科（室）能力，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，科学、合理、规范救治。
2、加强急救能力培训并演练，一是考查基本急救准备情况；二是考查如心肺复苏、中毒等紧急救治情况。
3、做到急诊绿色通道通畅、制度健全、设施设备、急救物品完好率达100%：院内病区急诊会诊、抢救5分钟内到达，急诊病人处理及时，急救医疗技术操作规范；急诊急危重病人抢救成功率85%以上，病房危重病人及时转诊。
4、坚决做到“六个必须”，先救人后收费、办手续。
（七）加强学习培训，从根本上提高医疗质量
加强法律法规和各科“三基”学习，保证学习时间和成效，定期组织考核，实行奖优惩劣，保证医疗质量的提升。
1、制定各科室学习计划及考评办法，做到有计划性、有针对性、有合理性、有成效性。
2、强化“三基三严”训练，有“三基三严”训练计划，安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。
3、严格执行诊疗护理常规、规章。诊疗、护理常规考核合格达100%；严格执行省卫生厅下发的病历书写规范；抗生素临床应用管理规范以及手术分级管理规范。门诊病历合格率、住院病历甲级率≥90%，无丙级住院病历，处方合格率≥95%。
四、组织领导
职责：
(1)按照上级要求，全面组织领导本院“医疗质量提升年”活动，制定实施方案，安排布置工作。
(2)定期组织召开各专项工作组及社会监督员会议，听取汇报和收集意见，掌握活动动态，研究解决问题，不断推进工作。
(3)督促检查医院“医疗质量提升年”活动的落实情况；
(4)组织对“医疗质量提升年”活动进行评价总结。
职责：
（1）负责创建活动期间相关文件、材料的形成及创建资料的收集、整理及工作总结。
（2）建立健全各科室质量管理组织，明确院长作为医院医疗质量管理第一责任人。
（3）建立健全医疗质量督导检查制度等。强化全员质量意识。
（4）质量管理控制的重点是病历、处方质量，药品使用的合理性，手术的效果，医疗工作规章制度的落实情况，医疗隐患和病人、家属反应的问题调查、处理情况等。尤其医患沟通制度、紧急救治能力、“三基三严”的督查。
（5）定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。
五、工作要求
（一）统一思想，加强领导。开展“医疗质量提升年”活动，是医疗卫生系统贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映突出问题的一项重大举措。各科室要提高对加强医院管理重要性、紧迫性的认识，确保“医疗质量提升年”活动各项目标的实现。健全领导机构，落实人员职责，加强组织领导。必须把强化医院管理作为首要任务，认真部署，严格要求，明确责任，狠抓落实。
（二）突出重点，整体推进。各科室要结合实际，对照重点要求，抓住重点薄弱环节，制订切实有效的整改措施，既突出重点，又以点带面，全面改进医院管理。
（三）加强交流，深入宣传。各科室要总结“医院管理年”活动中好的做法和经验，采取多种方式组织交流。要继续做好宣传工作，营造良好舆论氛围，推动“医疗质量提升年”活动深入开展。
（四）立足长远，健全机制。加强和改善医院管理，是一项长期任务，要探索建立医院管理评价制度和长效机制，体现长期效果，实现持续改进。因此，各科室要认真分析这次活动的经验与教训，并以此活动为契机，建立健全医院管理的长效机制。
医疗质量与安全持续改进实施方案 篇六
医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将我院打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的政府放心、妇女儿童舒心满意的温馨家园，特此制定本方案。
一、指导思想：
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：
（一）一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。
（二）二级管理部门：各分管院长。
（三）三级管理部门：相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。
（四）四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。
其职责分述如下：
（一）一级管理部门职责：
1、医疗质量管理委员会职责：
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的'问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责：
（1）接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题
（3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
3、医院感染管理委员会职责：
（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查
（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。
4、护理质量管理委员会职责：
（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。
（2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。
（3）审核医院各级护理岗位职责。
（4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。
（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。
5、药事管理委员会职责：
（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况
（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。
医疗质量与安全持续改进实施方案 篇七
一、指导思想
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量与安全管理委员会职责
（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。
（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。
（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。
（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。
2、医务处质量控制办公室职责
（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。
（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量与安全控制小组职责
科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：
1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
三、医疗质量与安全管理内容
（一）基础医疗质量与安全管理
基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的'一环。
制度建设：建立健全
（1）工作制度、岗位职责；
（2）诊疗规范、操作技术常规；
（3）医疗流程；
（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量与安全管理：
医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
（2）抓好查对工作。
（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。
（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。
（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
（10）持证上岗，严格执业准入。
（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。
（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
（三）终末医疗质量与安全管理：
1、单病种与临床路径管理：
（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。
（2）规范诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。
2、质量指标管理：作为重点考核内容。
四、医疗质量控制目标
1、病床使用率≥90
2、病床周转次数≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日确诊率≥90%
5、择期手术患者术前平均住院日≤3天
6、入出院诊断符合率≥95
7、手术前后诊断符合率≥95
8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90
医疗质量与安全持续改进实施方案 篇八
为认真贯彻党的十八届五中全会精神，深入推进《改善医疗服务行动计划》的全面落实，进一步改善服务态度，提高服务质量，提升医疗技术水平，全面完成“一个目标、两个重点、八项建设”工作任务，医院研究决定，从现在开始，在全院开展医疗服务质量提升年活动。具体方案如下：
一、活动目标
以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，以打造“三优服务”为追求目标，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为、优化服务流程，突出学科建设，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。
二、活动范围
各科室、各岗位及全体员工。
三、活动内容
（一）全面提升医疗服务质量
1、狠抓质控核心制度落实
提高质控质量。每月两次对医疗质量督导组的工作情况进行检查。突出重点质控。对重点部门、重点环节“重点抓”，督导到科、落实到人。细化质控环节。使每一个质量管理记录本、关键环节、问题都能追溯到责任人，有的放矢。
2、强化病案管理
加强病案知识培训。组织医务人员系统学习病案管理知识。试行“跟查代训”。低年资医师和病历书写问题医师，跟随病案质量督导组参与病历检查。开展病历点评。组织病历书写大赛，定期开展病历点评，对优秀病历和问题突出病历组织全院进行现场展示。
3.加强患者入出院指导和随访
强化患者入出院指引和相关告知。完善转科、转院交接流程，认真做好患者出院指导；加强出院患者一级随访。利用“易随诊”系统，扎实做好患者一级随访工作；拓展“院后服务”。在电话随访的基础上，对周边或适宜病人，提供上门复查、用药、康复指导等服务；积极接待和处理投诉。公开医疗纠纷解决途径和流程，及时组织讨论和评估，最大限度保障院患双方权益。
4、延伸多学科会诊
加强会诊中心建设。依托省肿瘤医院淄博分院优势，加强由省肿瘤医院专家主持的`肿瘤多学科会诊中心建设。延伸会诊范围。将多学科会诊制度延伸到内科、外科等科室，为患者提供最优化个体化诊疗方案。
（二）持续提高护理服务质量
1、开展体验式服务
加强护理精细化管理。全面推行责任制整体护理服务模式，在所有病房开展优质护理服务；积极倡导亲情化服务、无铃声服务。强化床边护理工作制，将护理工作重心前移至患者床旁；和谐护患关系。切实做好对患者的全面准确评估、病情观察、健康宣教、康复指导、心理护理等工作，提升护理工作质量。
2、提高护理质量
开展品管圈质量改善活动。落实规范要求，完善制度标准，提高护理人员安全管理意识；加强优质护理服务长效机制建设。强化支持保障系统建设，减轻临床一线护士负担，把时间还给护士，把护士还给病人；广泛听取患者及家属意见。着重从患者体验的角度每月进行满意度调查，不断改善服务态度，提高服务质量，达到病人满意。
3、加强培训考核力度
加强人文知识学习。强化护理文化建设，制作护患沟通文化展板，积极打造磁性科室；加大优质护理考核力度。定期召开护士长专题会议，开展护理服务明星评选活动，在科室设立荣誉榜，营造人人争做服务明星的氛围；提升护士职业素养。规范护士仪容仪表、语言、行为管理，组织《护士礼仪规范》学习，观看护士基础服务礼仪视频资料。
（三）切实改善门诊医技服务质量
1、优化就医流程
简化就医环节。明确各诊室、各岗位职责（或兼责），实现门诊服务无缝隙全覆盖。对行动不便患者到一楼为病人抽血；完善就诊流程。科学规划门诊布局；减少患者等候时间。实行错时服务、互补服务，缩短患者等候检查、出报告时间。
2、提升服务质量
选派高年资医师坐诊。保证门诊患者疾病诊断率；提高业务水平。加强外出学习及科内培训质量；保证报告准确。坚持双人签字，保证各项报告单正确率。开展微笑服务。所有窗口科室对患者实行文明用语、微笑服务。加强用药指导。使患者能够明白如何用药。
3、强化导医服务
提升服务层次。对导医沟通技巧、业务知识、慢性病签约、专家出诊等情况培训；改善服务措施。实行站立式、走动式服务，变被动回答为主动介绍、引导，分诊到位；改进服务态度。通过调查问卷、专题会，定期征求临床科室、病人意见、建议，不断改进工作。
（四）理顺拓宽行政职能科室服务渠道
1、提高工作效率
增强工作时效性。对医院安排工作限时办，对一线需要工作及时办；加强工作主动性。变临床、医技科室往上走为职能科室往下跑，下送、下收、下传、下联，为一线提供优质、高效和快捷的服务。
2、加强沟通交流
畅通临床医技科室与职能科室的沟通渠道。实行职能科室挂包制，每周至少1次深入挂包科室调查了解工作落实、需求情况，帮助解决问题；促进职能科室之间的沟通。相互配合、相互协作，分工不分家，共同完成好工作。
3、提升管理水平
提高人员素质。强化管理知识、专业知识、医德医风、传统文化等相关知识培训，增强服务能力；强化服务管理。落实岗位职责，将管理寓于服务之中，改进管理措施，注重服务质量。开展互评互促活动。每月组织临床医技科室对职能科室进行评价，结果与绩效挂钩。
4、创造便捷就医环境
强化基础设施建设，改善就医环境。加快门诊病房综合楼建设步伐，为患者提供清洁、温馨、舒适、私密性良好的诊疗环境。开展惠民服务。健全便民设施，严控患者费用不合理增长；完善各类标示。使患者按照标示就能找到目的地，顺利、安全就医。
5、提升后勤保障服务质量
建立综合调度保障体系。通过网络、电话、人员衔接，确保24小时应急服务。强化外包单位的管理。定期或不定期对保洁、膳食等工作进行检查，提高饭菜、保洁质量，提升服务品质。加强巡检。主动服务，做到叫修与预防维修相结合。探索后勤信息化管理。畅通信息沟通渠道，使数据收集更快捷，提升后勤管理运行保障能力，提高服务质量与工作效率。确保设备安全正常运行。做好设备验收、维护及保养，加强操作人员培训，定期巡检，建立安全运行档案。
四、活动步骤
每个阶段不分时间，各项工作穿插进行。
（一）宣传动员阶段。（20xx年3月17日至4月1日）
制定实施方案，召开动员大会，各科室对活动方案进行传达学习，积极营造活动氛围。各相关科室制定相应详细工作计划、工作措施。
（二）自查提高阶段。（20xx年4月1日至12月31日）
各科室找出服务的不足，制定服务标准和流程，切实解决群众反映强烈、自身确实存在的问题。各科室要克服“差不多”、“说得过去”等平庸思想，结合自身实际，创新思维，高点定位，围绕服务、技术、便民、效能等方面作文章，形成百花齐放、竞相提升的工作氛围。
（三）考核督导阶段。（20xx年6月1日至12月31日）
由各督查组定期、不定期对活动开展情况进行督查考核，由社会服务部进行征求意见，并将分数与每月绩效相结合。
（四）总结表彰阶段。（20xx年12月1日至12月31日）
各科室对活动开展情况进行总结，在此基础上，医院将对整个活动开展情况进行评价，总结经验，建立服务提升的长效机制。对在活动中表现突出的先进科室（岗位）、先进个人给予表彰奖励。
五、活动要求
（一）加强领导，明确责任。为保证活动顺利开展，成立医疗质量提升年活动领导小组，负责对活动指导、协调工作，各组成员要认真履行责任，推进各项工作的完成与落实。
（二）统一思想，提高认识。全体工作人员要充分认识开展服务提升年活动的重要意义，统一思想认识，以积极的态度投入到活动之中。通过开展活动，形成人人讲优质服务、处处抓优质服务、事事出优质服务的良好氛围，使服务速度更快、服务水平更高、服务质量更优。
（三）精心组织，周密安排。科室负责人作为开展活动的主要责任人，切实做好组织协调工作。服务提升年活动与日常工作及医院标准化建设相结合，根据自身工作实际，认真分析存在的问题和不足，创新工作思路，充分挖掘潜力，研究制定本科室的具体实施方案。及时向宣传组汇报工作亮点。
（四）及时总结，不断完善。在开展活动中，各科室要认真总结各自的做法和经验，及时提出完善科室工作的方案和措施。将加强对活动的宣传，树立先进典型，发挥先进典型的示范和激励作用，改进不足之处，推进各项活动扎实有效地开展，确保服务提升年活动取得实效。
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