东京超百人中暑死亡 流行病学基本原理范文（7篇）
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流行病学基本原理 篇一
关键词：医学微生物学 ； 教学 ； 应用
医学微生物学是医学生学习临床学科的重要基础课程，但内容多而枯燥，无规律可循且不易复习和记忆。如果采传统的"灌输式"教学法，容易导致学生失去学习兴趣，从而影响学习效果。为了提高学生的学习效果，我们必须不断探索更好的教学方法，以目前医学教育的需要。下面我根据自己的教学体会谈谈"四个结合"在医学微生物学中的应用。
1基础与临床结合
医学微生物学一门重要的医学基础课程，而且与临床学科联系非常紧密。比如外科手术时使用的无菌操作技术，临床选择抗生素时所做药物敏感试验，传染病的防治如肺结核、艾滋病、伤寒、痢疾等，这些临床技术及知识都与医学微生物的理论密切相关。因此在教学过程中，既要全面讲授医学微生物学的基本知识，又要找出与临床学科联系紧密的知识点，注重医学微生物学知识的临床应用。我们便可采取病例教学法来实现。首先在病例要选真实的、典型的、自然的、内容少而信息量大的病例。比如在HIV的时候，先介绍病例：患者，男，26岁。有不结史和吸毒史。近半年来感觉疲乏无力，体重明显下降，腹泻，咽痛，反复出现口腔真菌感染，近2w出现持续性的发热，（低热或高热），淋巴结肿大（颌下、颈部、腹股沟），全身散在皮疹，未进行过任何治疗。血常规检查：白细胞总数2.8*109 /L，中性粒细胞1.6*109 /L，淋巴细胞0.9*109 /L，CD4/CD8比值下降。肺部X线检查见双肺弥散渗出影，未见明显结核病灶。思考：本病例可能是什么病？有何诊断依据？应做哪些病原学检查确立诊断？根据HIV的表面结构如何防治病毒颗粒进入靶细胞？如何防治疾病传播？这是一种方案，也可以采取以下方案：上课的前1w将病例发放到学生手中[1]。把学生分成若干小组，以小组形式对病例进行分析与讨论，学生自己推荐小组成员一名上讲台讲解，小组其他成员可以做补充，教师必要时参与指导。通过病例讨论可以锻炼学生的语言表达能力与组织能力，提高综合归纳能力与理论联系实际的能力。典型的病例可使学生得到启发，增强记忆，有利于学生进一步思考，从而拓展知识面。开展病例教学法后，我对学生进行问卷调查，结果显示：98%的学生对这个教学方法很满意，只有2%的学生认为教学效果一般。由此可见这种教学方法得到了学生的普遍认可。
2理解与记忆结合
医学微生物学由于内容多、逻辑性较差、相对枯燥和缺乏系统性。不少学生普遍反映医学微生物学比较枯燥繁琐， 不易记忆， 在学习上深感困难。 由于微生物的种类繁多， 同种同属的病原微生物的差异不大， 随着所学病原微生物的增加， 往往容易混淆。这时采取有效且简便的记忆方法十分重要，可以采取总结归纳法，使之容易记忆。如可通过比较引起性传播的病原微生物如沙眼衣原体、HIV、人瘤病毒、淋病奈瑟菌等来理解并记住其致病特点[2]， 总结常见的革兰氏阳性菌有哪些？专性胞内寄生的病原体有哪些？比较芽孢与孢子、内毒素与外毒素、细菌L型与支原体来掌握容易混淆的知识点。此外还可以采取闭目内视记忆法、联想记忆法、罗马房间系统记忆法识记医学微生物学的知识点。这些记忆方法既可以帮助学生记住知识点，还可以提高学生学习的趣味性。
但学生学习医学微生物学普遍存在一个误区，他们认为医学微生物的知识完全是靠记忆来掌握的。其实不然，比如溶原性转换、转化、转导、接合等基本概念，如果学生不理解它们，那么对今后学习细菌耐药的机制、理解白喉外毒素毒性的来源等将会带来困难。因此对于某些知识点理解是必要的，也是很重要的。我们知道理解是记忆的前提，理解还有利于促进知识系统化、条理化，可以有效地帮助学生记忆。如果我们将理解与记忆结合起来学习，那么学习效果会更好。
3基础知识与社会热点结合
近年来，新闻常常报道由病原微生物引起的传染病，严重影响着人类的健康，这些报道有利于学生对病原微生物有一个大概的了解，把这些内容融入课堂中不仅可以增强学生学习的兴趣，使内容变得生动，同时也缩短了基础与临床应用之间的距离，而且也使学生充分认识到学习医学微生物学的意义所在。此外，关于这些疫情的报道很容易引起医学生的关注，如果在相关微生物的讲述过程中结合这方面的内容，并引导学生去思索，定会激发他们的好奇心和求知欲[3]。比如，最近2年在我国流行的禽流感，是由禽流感病毒A（ H7N9） 引起的，有几百人感染，其中200多人死亡；在2003年流行的SARS，它导致8000多人感染，其中800多人死亡；2011年我国又报道了9例脊髓灰质炎患者等，这些报道为我们提供了丰富的教学素材。授课老师可以根据报道设计问题启发学生思考，比如这些疾病是什么原因引起的，为什么会爆发流行，如何阻止这些疾病的流行等。教师可结合这些问题讲解相关病原微生物的生物学性状、致病性及免疫性、微生物学检查法与防治原则，将使学生消极被动听课转为积极主动，从而提高课堂效率。
4总论与各论结合
在教学过程中我们发现，学生的学习质量是由老师的教学质量所决定的，教学质量的高低在一定程度是由学生的学习效果来衡量的。医学微生物学有总论与各论两部分，总论是学习各论的的基础，如果总论没学扎实，那么学习各论的内容就会难以理解与记忆，不仅仅会加重学生的学习负担，也会增加老师教学的负荷。因此讲好总论有举足轻重的作用，在总论部分的学习中又以绪论最为重要，绪论的讲解还将影响到学生对教师及课程的总体评价。如何讲好绪论方法很重要，在授课过程中可采取理论联系实际、总论联系各论的方法。引导式和启发式相结合的方法，从问题着手逐步引导学生去认识微生物的本质，让学生主动去开启微生物知识的大门。在学习各论的时候，要适时进行归纳总结并善于提问 。在学习的过程中碰到类似的内容，可用提问的方式进行回顾归纳 。比如，通过血液传播的病原微生物有哪些？导致人畜共患病的微生物有哪些？这些问题可以帮助学生更好地学习微生物学知识，在头脑容易中形成系统概念。
总之，在医学微生物学的讲授过程中， 我们应该根据情况灵活运用"四个结合"的方法，激发学生的学习兴趣， 全面调动学生学习的积极性， 活跃课堂气氛，加深对医学微生物学知识的理解与记忆， 最终达到提高医学微生物学的教学效果的目的。
参考文献：
[1] 李晓华，黄衍强，赵丽娟 .PBL 教学模式在医学微生物学设计性实验教学中的应用与探讨 [J]. 右江民族医学院学报，2009，31（15） ：901-902.
[2]衣美英 .医学微生物学个论教学方法探讨[J] .山西医科大学学报， 2001， 3（1）：21.
流行病学基本原理 篇二
1预防医学本科生理论教学内容需求调查结果本次研究共调查本科生39名，分别计算各章节5个维度总分平均分和各维度平均分，以总分排序，排在前18位的章节为病例对照研究、描述性研究、队列研究、实验流行病学等，见表1。
2预防医学本科生实践教学内容需求调查结果本次共调查8位专家，其中行政管理人员2名，流行病学专家2名，疾病预防控制专家4名，均具有高级职称。对所有问卷进行汇总后，再次征求专家意见，所有专家共同认可的预防医学本科生应掌握的流行病学实践技能概括为5个方面：常见病流行病学调查、突发公共卫生事件现场调查、现场生物标本采集、现场消毒技术和流行病学数据收集与分析。
3教学计划制定根据预防医学本科生理论和实践教学内容需求结果分析，流行病学教学重点为流行病学方法，强调基本公共卫生技能的训练，教学目标以培养学生解决实践问题的能力为主。笔者等针对性的修订教学计划，将流行病学教学分为理论讲授(54学时)、分组讲习(32学时)和现场实践(24学时)3部分。
1转变公共卫生人才培养目标是培养新时期公共卫生专业人才的基本前提
面对国际、国内严峻的公共卫生形势，教育部、卫生部联合了《本科医学教育标准———临床医学专业(试行)》［3］，明确提出医学本科生的培养目标要适应新时期我国疾病预防与控制领域的需求。据此将流行病学的教学目标制定为：通过课堂讲授、课间实习及毕业实习使学生掌握流行病学的基本理论、基本方法；熟悉疾病预防控制中流行病学基本技能；了解常见疾病的人群防治策略和措施。通过流行病学教学推动学生疾病预防与控制能力的提高。
2加强以能力培养为导向的课程体系建设是实践能力培养的关键［4］
目前，制约我国疾病预防与控制能力提升的主要因素是缺乏合格专业人才。中国疾病预防控制中心提出了下列几条合格的专业人才应该具备的能力［5］:首先，发生疾病暴发或紧急卫生事件时，要具备独立组织开展较复杂的现场流行病学调查的能力；第二，公共卫生措施评价，制定现场卫生防病工作计划和组织实施能力；第三，具备对疾病监测系统进行设计、分析和评价的能力；第四，向决策者提出合理化建议，以及与新闻媒介和大众沟通、交流能力；第五，信息收集、核实诊断、分析和利用能力；第六，项目的申请、计划、实施和管理的能力；第七，撰写调查报告、学术论文和演讲的能力；第八，培训和技术指导能力。如上所述，传统的流行病学教学体系在上述8个方面能力的培养上存在缺陷，主要表现在对现场防病组织能力和技术操作能力培养缺乏，通过本次教学改革，笔者等设计了4个相互促进和联系的教学体系，具体体现在如下4个方面：第一，通过大课理论讲授培养学生流行病学基本的理论和原理。第二，采用小组讲习的形式，组织学生针对流行病学基本理论和概念在具体案例中的应用开展讨论，使学生掌握流行病学方法学基本指标和概念，突出培养学生基本理论和原理的应用能力。第三，设置流行病学现场实践课程，训练学生流行病学基本技能的操作，培养学生解决公共卫生实践问题的能力。第四，将科室科研工作与教学工作紧密结合，开设流行病学现场调查研究实践，选择合适的课题，教师帮助学生以小组的形式完成设计并实施，培养学生调查设计、资料收集和沟通交流能力［6］。通过上述4个方面的教学，使预防医学本科学生基本具备了开展公共卫生实践工作的能力。
3提升教师自身能力是高质量实践教学的基本条件
教师作为教学的主体，其知识结构决定了学生的知识来源，必须加强流行病学师资队伍的建设。具体措施包括3个方面：第一，探索在实践教学中应用新的教学方法，以问题为基础的教学方法(problem-basedlearing，PBL)在流行病学实验教学中具有较好的适用性。苏虹等［7］的研究发现，超过80%的学生认同PBL教学，其与传统教学方法比较更有利于激发学生学习兴趣，提高学习效率；第二，加强青年教师的培养，挖掘青年教师的潜力。建立教研室集体备课和试讲制度，发挥老教授传、帮、带作用，对教学难点和重点进行分析讨论，快速提升青年教师的教学能力；第三，追踪学科前沿，通过广泛阅读文献针对近年流行病学领域的重大突发公共卫生事件，建立甲型H1N1［8］、手足口病流行案例，文献案例具有数据全面、图标规范等特点，该措施对促进教师掌握学科前沿知识具有积极作用。
流行病学基本原理 篇三
1．药学知识领域：由药物化学、药理学、分子药理学、药物分析(包含体内药物分析)、药剂学、生物药剂学与药物动力学等知识单元构成。
2．临床医学知识领域：由医学影像学、诊断学、实验病理学、医学伦理学、临床医患沟通与交流技巧等知识单元构成。
3．药物治疗学知识领域：由内科药物治疗学、外科药物治疗学、妇产科药物治疗学、儿科药物治疗学、神经科药物治疗学、精神科药物治疗学、传染科药物治疗学、皮肤性病科药物治疗学等知识单元构成。
4．临床药学知识领域：由临床药理学、药物应用评价、药物不良反应及药源性疾病、药物经济学、药物流行病学、药事管理学等知识单元构成。其中最为重要的专业知识领域应是临床药物治疗学和临床药学，这是目前课程体系的薄弱环节，属于教材建设的重点内容。
二、国内临床药学专业教材的现状分析
目前国内的临床药学专业教材包括人民卫生出版社组织编写的系列教材，供普通高等院校临床药学专业本科教学用。山东大学组织编写的临床各科《药物治疗学》一套7本，由人民卫生出版社出版，供七年制临床药学专业教学使用，还有其他专业课程教材，如《药物流行病学》、《药源性疾病与防治》等。这些教材存在的共同问题，是编写人员主要为临床医师或药理学等基础课程教师，在临床合理用药方面阐述的实用性、完整性和系统性不足，药物不良反应和给药方案调整等属于临床用药特色的内容偏少，未能很好地体现临床药学专业专用教材的特点，加之教材的格式不统一，前后顺序安排不甚合理；造成教学内容与临床实际相脱节，专业重点不突出，内容比较杂乱，与其他学科重复过多，导致“学非所用，用非所学”的混乱现象。这些问题对教师的“教”和学生的“学”都带来了一定的困难，需在再版时花大力气解决。随着我国临床药师制度的逐渐实施和完善，临床药师专业素质、水平和经验不断提高，专业教材的主编和编写人员应逐步过渡到由临床药师承担。目前再版的临床药学专业教材编写人员，可由临床药师、临床医师(具有丰富临床用药和教学经验)以及药理学专业教师三方面组成，以真正适应临床药学专业教学的实际需要。
三、关于临床药物治疗学课程
1．内科药物治疗学
涉及面广，整体性强，是内科医生防治疾病的基本手段，更是临床药学重要的专业基础，对于将来从事综合性工作的临床药师来说，是贯通临床医学和药学的桥梁课程。药物治疗学主要研究药物的药理作用能否转化为治疗效应，最大限度地减低药物不良反应，以及在临床医疗活动中合理使用药物的具体问题。近年来，随着医学基础学科，特别是药理学和药剂学等学科的飞速发展，以及以循证医学(evi-dence-basedmedicine)为基础的医学模式的转变，使内科药物治疗学进入了崭新的发展阶段。面对迅速增长的大量药物，如何选择和应用，制定合理的用药方案，是临床药学专业学生需要重点掌握的内容。内科药物治疗学的教学目的，是使临床药学学生对疾病的发生、发展、临床表现，检查方法和诊治原则等方面有一系统全面的了解，熟悉内科各系统常见病、多发病的诊断与鉴别诊断和治疗常规，重点掌握治疗原则和用药方法。通过讲授内科药物治疗学，为今后学习其它临床学科、进行毕业实习以及从事临床药学工作奠定坚实的基础。该课程教学包括系统学习和临床实习两个阶段。通过系统学习，具备扎实的理论知识，才能指导今后的临床实践。在临床实习阶段，要把学到的理论知识与各种疾病相结合，正确地运用到药物治疗的实践中去。
2．外科药物治疗学
临床药学专业培养目标是会“用药”的临床药师，而不是会“做手术”的外科大夫。所以外科及药物治疗学的教材内容及重点应以外科学总论部分为主，如无菌术和外科的基本操作技术、体液失调和酸碱平衡、输血、外科休克及多器官功能衰竭、外科麻醉、重症监测治疗与复苏、疼痛治疗、围手术期处理、外科感染及抗菌药物的合理应用以及其他术前术后与药物处理密切相关的一些外科疾病，实验和见习课时亦安排在与上述讲课内容有关的科室或手术前后辅以药物为主要治疗手段的病种。目的是熟悉外科常用药物的使用方法和用药原则，配合手术制定合理的药物治疗方案，能够承担外科临床药师的职责。
3．妇产科药物治疗学
教材内容及重点应以妇产科常见病、多发病和药物处理为主要治疗手段的疾病为重点，如妇产科常用诊疗技术和治疗方法，各种常见生殖系统炎症及恶性肿瘤的药物治疗学，月经失调、绝经期、不孕症与性激素的补充治疗，产科、新生儿常见疾病的处理及围生期的合理用药等。目的是熟悉性激素类、避孕药、抗生素、抗肿瘤等妇产科常用药物的使用方法、用药原则和治疗方案，能够担负妇产科临床药师的职责。
4．儿科药物治疗学
教材内容及重点应以儿科常见病、多发病和药物处理为主要治疗手段的疾病为重点，使学生熟悉小儿的生理和病理学特点，掌握小儿科用药方法、药物剂量计算方法及用药原则，制定合理的用药方案，能够担负儿科临床药师的职责。
5．神经病药物治疗学
教材内容及重点应以神经病科常见病、多发病为重点，注意加强药物治疗学内容，使学生熟悉神经病学检查和诊断要点、常用治疗药物，掌握神经病科用药特点、用药方法及用药原则，制定合理的用药方案，能够担负神经病科临床药师的职责。
6．精神病药物治疗学
教材内容及重点应以精神病科常见病、多发病为重点，使学生熟悉精神病学临床表现和诊断要点，掌握精神病科常用治疗药物的特点、用药方法及主要不良反应，制定合理的用药方案，能够担负精神病科临床药师的职责。
7．传染病药物治疗学
教材内容及重点应以传染病科常见病、多发病为重点，使学生熟悉传染病学流行病学特点，掌握传染病科常用防治药物的用药方法及用药原则，制定合理的用药方案，能够担负传染病科临床药师的职责。
8．皮肤性病药物治疗学
教材内容及重点应以皮肤性病科常见病、多发病为重点，使学生熟悉皮肤性病学临床表现和诊断要点，掌握皮肤性病科常用治疗药物的剂型、用药方法及治疗原则，制定合理的用药方案，能够担负皮肤性病科临床药师的职责。
四、关于临床药学课程
1．临床药理学
传统的临床药理学包括药物不良反应及药源性疾病、药物流行病学、药物经济学、临床药物评价、甚至药事管理学的部分内容，并与药理学和药物治疗学颇多交叉和重复。鉴于对临床药学专业开设临床药学课程的统一考虑，将上述有关内容分出，单独设课，为避免学科之间概念的混乱，减少不必要的内容重复，界定和规范教材内容及范围，适当调整学时和学分非常必要。临床药理学作为临床药学一门独立的重要专业课，教材编写的内容和重点应放在总论部分，如新药的临床研究与设计、治疗药物监测与给药方案、药物相互作用及合理用药、时间药理学、遗传药理学、老年人用药、妊娠期及哺乳期合理用药等，为制订临床治疗方案，指导临床合理用药，以及进行新药的临床评价提供理论基础。
2．药物流行病学
药物流行病学是临床进行药物疗效、不良反应和药物经济学评价的一种方法学，教材的编写重点是与药物临床应用有关的流行病学研究方法、设计原则、基本类型、因果联系以及Meta分析、多元Lo-gistic回归模型等统计学方法，目的是要求学生系统地掌握药物流行病学的基本理论、基本方法与基本内容，具备开展循证药学(evidence-basedpharmacy)研究的能力。
3．临床药物评价
相当于临床药理学的各论内容，按系统或治疗的重要疾病评价临床常用药物，比较其疗效和不良反应特点，以及发展和应用趋势。如抗微生物药物合理应用与细菌耐药变迁的关系、作用于中枢神经系统药物的临床评价、循环系统药物的临床评价、呼吸系统药物的临床评价、消化系统药物的临床评价、血液系统药物的临床评价、激素类药物的临床评价、抗肿瘤药物的临床评价等。目的是使学生初步具有临床常用药物的基本知识和分析评价药物应用的能力，了解临床应用药物的最新进展，为将来从事临床药学工作打下坚实基础。
4．药物不良反应及药源性疾病
按系统或器官综合介绍引起不良反应及药源性疾病的临床常用药物(包括中成药)，使学生掌握药物不良反应的分类、监测及药源性疾病的相关概念、发生机理、诊断与防治的基本原则，具备分析、处理药源性疾病的基本能力。教材内容包括药源性肝脏疾病、源性肾脏疾病、药源性心血管疾病、药源性血液系统疾病、药源性呼吸系统疾病、药源性消化系统疾病、药源性神经系统疾病、药源性内分泌系统疾病、药源性皮肤病、药物所致变态反应、药物依赖性等。
流行病学基本原理 篇四
1流行状况
国家疾病监测信息报告管理系统的报告显示，2010年全国共报告病例1771548例，发病率为133．40／10万，死亡病例905例，病死率0．05％。2010年海南省HFMD发病率居全国第二，报告病例25130例，报告发病率为290．81／10万；其中重症病例共273例，占病例总数的1．10％，死亡病例5例，病死率为0．02％；实验室诊断病例505例，占报告病例总数的2．01％。
2地区分布
全省18个县市均有病例报道，其中琼海市发病率最高，为624．32／10万；其次为澄迈县、文昌市，发病率分别为577．65／10万和537．13／10万。东北部县市发病率高于西南部地区。2010年海南省共报告5例死亡病例，其中琼海市2例，万宁市、屯昌县、澄迈县各1例。
3年龄分布
2010年海南省HFMD报告病例中，93．48％为4岁以下儿童，其中1岁年龄组报告病例数最多，共9258例，占全省报告病例数的36．82％；其次为2岁组、3岁组，报告病例数分别为3490和6036例，分别占全省报告病例数的24．01％和13．88％；5例死亡病例全部为4岁以下儿童。
4时间分布
海南省2010年各个月份均有病例报告；1～3月份报告病例数较低，4月份之后报告病例数开始增多，进入HFMD的高发期，一直持续到12月份；与全国总体情况不同的是［19］，海南省发病高峰期出现在9、10月份，其中10月份报告病例数最多，为3662例（图1）。全部死亡病例均发生在2～7月份，除4月份外，每个月均有1例死亡病例。
病原构成
1不同地区病原构成
对2010年海南省18个县市的1346份HFMD标本进行EV核酸检测，其中阳性标本505份。其中EV71阳性180份（35．64％），CA16阳性179份（35．45％），EV71和CA16以外的其它EV共146份（28．91％）。结果表明：2010年海南省HFMD的主要病原以EV71和CA16为主，其它EV也占有较大比重，但不同病原在不同县市所占比例并不相同（表1）。EV71在澄迈县、东方市、海口市、琼海市和文昌市具有明显优势，CA16则为白沙县、昌江县、乐东县、琼中县、万宁市和五指山市流行的优势病原，而定安县、陵水县和屯昌县则以其它EV为优势病原，其余4县市无显著优势病原（表1）。
2不同病例类型的病原构成
根据卫生部《手足口病防控指南（2009）》，HFMD病例又分为轻症病例、重症病例和死亡病例。核酸检测阳性的505份标本，其中431份来自轻症病例，72份来自重症病例，2份来自死亡病例。不同类型病例的病原构成如表2所示，轻症病例中CA16和其它EV检出比例较高；重症病例中EV71检出比例（73．61％）则显著高于CA16和其它EV；2例死亡病例均为EV71阳性。
3不同月份的病原构成
根据505份标本的核酸检测结果，对不同月份的病原构成进行分析。分析表明，1～5月份EV71的检出率高于CA16及其它EV；10月份其它EV的检出率则高于EV71和CA16；其余月份CA16检出率高于EV71及其它EV，详见图2．
EV71的基因特征分析
对505份核酸检测阳性标本进行病毒分离，分离到EV共236株，对其中鉴定为EV71的毒株进行VP1编码基因全长（891bp）序列测定。基于VP1编码基因，对分离到的146株EV71（轻症病例98例，重症病例45例，死亡病例3例）进行亲缘性分析。从GenBank检索下载EV71各基因型和亚型（A、B1－B5、C1－C3、C4a、C4b、C5）的代表序列［20］。采用MEGA5．0软件构建海南EV71毒株与代表株序列的亲缘性进化树（图3）。分析表明：146株EV71分离株在进化上均属于C4a分支，又进一步分属3个不同的小分支（Lineage1～3）。Lineage1共包含125株病毒，其中2株（分离自同一病例的不同标本）来自死亡病例，该分支的EV71传播范围较为广泛，海南省除三亚市外的17个县市均有分离。Lineage2包含6株病毒，只分离自海南省东部地区（琼海市4株，文昌市和万宁市各1株）。Lineage3包含15株病毒，其中1株来自死亡病例，除3株分离自东方市以外，其它毒株均分离自海南省东北部6县市（澄迈县、定安县、海口市、屯昌县、万宁市、文昌市）。Lineage1为2010年海南省流行的优势分支，而Lineage2和3流行范围较为局限，仅在东北部地区传播。3株来自死亡病例的分离株在亲缘性上分别属于Lineage1和Lineage3，但引起轻症、重症和死亡病例的毒株在进化树上并无显著的分布特征（图3）。146株分离株相互间核苷酸序列同源性为93．4％～100．0％，氨基酸序列同源性为97．9％～100．0％。其中，Lineage1的毒株相互间具有较大的遗传多样性，核苷酸序列同源性为93．9％～100．0％；其氨基酸序列同源性为97．9％～100．0％。Lineage2核苷酸序列同源性为96．0％～99．9％，氨基酸序列同源性为99．3％～100．0％；Lineage3的核苷酸序列同源性为99．2％～100．0％，氨基酸序列同源性为99．3％～100．0％。Lineage1和Lineage2间核苷酸序列平均差异为3．4％，Lineage2和Lineage3间核苷酸序列平均差异为4．8％，Lineage1和Lineage3间核苷酸序列平均差异为5．6％。讨论HFMD作为全球性传染病，其暴发和流行已经成为全球重要公共卫生问题］。自2008年开始，HFMD在我国出现全国范围的大流行，成为危害我国婴幼儿健康的主要疾病之一。HFMD作为我国新发传染病，急需对其流行传播规律进行研究。海南省位于我国最南部，地理气候条件特殊，并且作为全国重要旅游地区，人员流动性极大，公共卫生工作尤为重要。
2010年海南省全年均持续一个较高发病水平，并且与5～7月份为全国发病高峰期所不同的是，10月份为海南省HFMD发病高峰期，这可能与海南特殊的地理位置和气候相关，即全年天气湿热，各月份气候差异不大有关。年龄小于4岁的婴幼儿为海南省HFMD的高危人群，占报告病例的93．48％，5例死亡病例均为4岁以下儿童，与全国情况基本一致，因此4岁以下儿童仍是海南省HFMD防控的重点人群。海南省不同地区的病原构成较为复杂，不同县市的优势病原存在差异，要做好海南省HFMD的防控工作，必须根据病原学监测结果结合不同地区的病原构成情况来具体分析。在不同月份，引起的HFMD流行的主要病原也不尽相同，但在全年的HFMD重症和死亡病例中，EV71感染都是主要病原，为了减少重症和死亡病例，防控重点应关注EV71的流行和控制。如前文所述，2010年海南省EV71的流行高峰出现在上半年，而5例死亡病例也均报告于上半年，与EV71的流行高峰相吻合，提示我们：EV71的流行高峰是进行HFMD防控的关键点。但2010年海南HFMD报告病例数高峰出现在下半年，与CA16和其它EV的流行高峰一致，并且实验室诊断病例中16％的重症病例是由其它EV感染引起，因此对于其它EV在海南省2010年及后续的HFMD暴发中所起的作用应加以重视。基于VP1区的分子流行病学分析表明：2010年海南流行的EV71与我国其它地区EV71同属于大陆2004年以来流行的优势基因亚型C4a亚型，引起轻症、重症和死亡病例的EV71分离株在亲缘性上无明显特征。
流行病学基本原理 篇五
时行感冒属于中医外感热病的范畴，为具有传染性的时行疫邪之毒侵袭人体而致病，多由四时不正之气、天行疫病之气流行所致，见于温病的“风温”“春温”“湿温”“伏暑”及伤寒中的“太阳病”“阳明病”。时行感冒四季皆可发病，冬春二季多发，因“春有余寒，热疫易行，冬有烈风，寒疫易行”。时行疫邪分为热疫、寒疫、燥疫、火疫、湿疫和暑疫，其中以热疫、寒疫侵袭人体为多见。六淫之邪犯人体必夹时疫邪毒，正如清·徐延柞在其《医医琐言》中所指六淫之邪无毒不犯人”，该病包括西医中的急性上呼吸道感染、流行性感冒在内。
六淫邪气是引起外感热病的主要原因，是致病的外因，是构成多种热病的主要因素，并强调季节性疾病的发生与气候变化具有一定的相关性。时疫毒邪侵袭人体能否发为外感热病〈时行感冒〉，与疫毒的多寡、毒气的强弱及自身正气的盛衰有关。
1时行感冒的中医学经典病机
1.1六经病机
《伤寒论》论述了六经病的病机变化及特点：太阳主一身之表，发病初起，外邪侵犯肌表，正邪交争，致营卫失调，病机特点就是卫阳外发受阻，肌表营阴郁滞。少阳为病，气非郁即结，郁则化火，结则经脉郁滞，枢机不利；阳明为病，燥热与肠中糟粕相结而成里实证，如无燥屎，阳明邪热充斥表里内外而成阳明经证；太阴发热，感受外邪之后，未能抗邪于表，而为发热，但脾阳尚能布于四末，故手足自温；少阴寒化兼表，发热、脉沉，少阴热化证表现阴虚阳亢证候；厥阴病的发热特点是正邪相争，表现为上热下寒的寒热错杂证。
1.2温热病病机
主要是指流感不同阶段病机变化的规律。《伤寒论》曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒，反恶热者，为温病。”王叔和则在“冬伤于寒，春必病温”的基础上提出“伏寒化温”论说。至金元时期，认为流感病机乃为“阳气怫郁”，郁而化火。至明清时期，温病理论日臻完善。叶天士指出“温邪上受，首先犯肺”的卫分证病机；病邪由表不解而入气分，导致肺、胃、肠、胆、脾等脏腑功能失调；病邪入里，侵人营血分则表现伤津耗血、动风之危候。
1.3湿热病病机
最早见于《难经·五十八难》，书中将湿温病归之于伤寒的一种，由外感六淫邪气所致。宋·朱肱在《类证活人书》中指出其人尝伤于湿，因而中暑，湿热相薄，则发湿温。”金元时期，刘河间认为“湿为土气，因热而娜，不得宣行，故停滞生湿，湿郁化火’而发湿温。”明清医家对湿温病的认识在理论上更趋于系统化。吴鞠通指出内伤湿邪常为外感湿邪的病理因素。
1.4温疫病机
吴又可认为感受“疫气”伏于膜原，发则或入里或出表，伤及营卫。同时感染疫气发病与否，除取决于感邪轻重外，还与人体正气的虚实及体质差异相关。
其中争议最大的是六经病机和温热病病机的范畴问题，实质即是伤寒学说与温病学说的学派争论。近代著名中医时逸人尝试将伤寒与温病进行比较融合，他认为，区别伤寒与温病的标准应是“恶寒轻而发热重、口渴者，为温病；反之，恶寒重而发热轻、口不渴者，为伤寒。”著名中医专家薛伯寿队为，外邪以寒温之性而分，则《伤寒论》详于寒，而略于温；温病学说在伤寒的基础上发挥详论其温，有发扬创新，但又多离不开《伤寒论》的理法方药的源泉。
2时行感冒中医学研究
2.1辨证分型
李素云等对546篇急性上呼吸道感染文献进行基础证候logistic回归分析和聚类分析，初歩筛选出了风热犯肺证、风寒束表证、肺胃郁热证、虚人外感证、兼湿证、兼暑(火)证这5种临床证候。罗翌等对当代名老中医治疗急性上呼吸道感染的辨证治疗经验进行统计分析发现，对急性上呼吸道感染的认同度较大的证型为外感风寒、外感风热、气虚感冒、外感暑湿4个证型，分别常选用荆防败毒散、银翅散、参苏饮、新加香薷饮等方剂治疗。
2.2作用机制
中医药的优势在于整体调节，中药的治疗作用不在于直接抗病毒，而在于调整机体的免疫状态，这是中医治疗流行性感冒获得疗效的重要基础。目前中医治法繁多，治则方药各异，各有独特的治疗经验，具有较好的疗效，应对有效经验进行总结应用。但目前缺乏高水平的临床证据支持其疗效。
2.3地域气候差异
地域差异是影响流感证候分布的重要因素。在广州地区，外感发热患者的证候以外感风热夹湿证型最为多见，均兼夹湿邪，考虑与广州地区气候多潮湿有关，而北京地区流感样病例多为温热病，考虑应该与北京地区气候干燥而多风有关。目前已有证据表明甲流病毒有其特定性质，同一地区病毒的种类是发病初期疾病表现或中医证候的决定性因素，即所谓“一气一病”。
2.4研究方向
目前大部分针对上呼吸道病毒感染的中医临床研究，缺乏病原学诊断支持，针对证型及辨证治疗原则仍需要扩大研究规模及范围，需要进一步完成前瞻性随机调査研究以形成较为完善辨证规律及诊疗规范。其临床证治研究中应更注重“地域、气象、体质”等几方面，加强对“邪毒、疫邪”等病因的诊释。但目前尚无同时进行的不同地点的流感的病原学调查及病毒种类与中医辨证分型关系的临床研究。
中医辨证强调因时、因地、因人不同而立法不同，强调体质和疾病有明显的相关性，体质状态决定发病与否与发病的倾向性；体质因素影响病机，病情可随体质的不同而变化，即中医所谓“从化”。《医门棒喝^六气阴阳论》有云：“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也”。因此，在时行感冒的临床研究中结合体质因素值得尝试。
中医“证”本质的研究是跨越两种截然不同医学理论体系的创造性研究，可能由此带动中医基础理论研究发生质的飞跃。为了保证研究方法的合理性，应强调以中医理论为基础，遵循中医的思维规律。朱文锋教授创立的证素辨证体系，为解决这一问题提供了较好思路和方法。证素辨证作为一种新的量化辨证方法，有益于辨证的规范，有利于中医“证”的研究的提升与科学总结。目前时行感冒的临床研究中越来越多地运用证素辨证。
3小结
下一步关于时行感冒的临床研究应采用多中心临床流行病学调查进行前瞻性临床观察，建立时行感冒中医证候数据库，同时利用现代基因诊断技术确定病毒种类，分析不同地区不同种类病毒所致时行感冒的中医证候学特点，同时调査患者的体质，全面综合地域、气象、病原学、体质等多因素，确立时行感冒关键发病病机，从地域、气象、体质、病原学等几个方面揭示中医外感证的本质。
作者：徐光勋、郭玉红、徐向东、李云虎、夏非、刘琳、周爱国、张红升、姚卫海/首都医科大学附属北京中医医院急诊基地，北京 100010；
流行病学基本原理 篇六
【关键词】 中医
中医学在我国医药卫生事业中占有十分重要的地位，辨证论治是中医学的精华和特色。自20世纪50年代中期以来，“证”一直是中医药研究领域的热点之一。由于受现代医学模式的影响，首先开展的是证本质的研究。但是，随着证本质研究的深入，暴 露的问题也越来越多。如中医证候概念的不确定、证候术语的不规范及证候诊断标准的不统一等等，使中医证本质研究的结果发生了偏差，影响了中医的学术交流和中西医之间的相互沟通与交叉渗透，使得中医学在现代社会中的应用与发展受到了很大的制约。于是，在20世纪80年代以后提出了“证候规范化研究是证本质研究的前提与基础，是中医学向现代化和科学化迈进的先决条件”的观点。正如“中医证候规范”课题的负责人之一施奠邦［1］曾指出的：中医证候规范研究的目的，是为了实现中医证候诊断的规范化、标准化，最终在科研、医疗及教学工作中都有一个“统一的标准”。围绕“统一的标准”，学者们开展了基本证型规范、复合证型规范和病证结合证型规范等大量的研究工作。然而，令人困惑的是经过规范后的一系列证候诊断标准在学术界并未达成共识，长期以来证型繁杂、标准不一的混乱状况依然存在。究其原因主要是：（1）证候诊断规范化研究的思路与方法还不够成熟和完善；（2）研究只停留在证候的静态水平上；（3）四诊资料未能实现客观化；（4）证候概念及其专业术语没有得到规范统一；（5）研究缺乏统一规划、系统设计等等。所以，笔者认为有必要对证候诊断规范化研究的思路与方法作进一步的分析探讨。
1 病证结合及以方测证是证候诊断规范化研究的主要思路
中医认为“证”是病的某一阶段的主要矛盾的概括，它受病的基本矛盾的干扰，两者之间存在不可分割的联系。因此，证候诊断离不开具体疾病的诊断，证候诊断的规范化研究应采用病证结合的研究思路，这样才能对疾病过程中各个发展阶段的证候作出正确的诊断，才能将中医的证候演变规律更清晰地凸现出来。由于相对于中医学病名而言，西医学病名往往诊断明确，机制比较清晰，所以应选择西医诊断明确，而中医治疗有优势，又严重威胁人类健康的临床常见病和多发病，采用西医辨病，中医辨证，以病为经，以证为纬，病证结合的研究思路。“方”与“证”密切相关，方由证立，证随方名，方能测证，证能验方。很多有效的经方、名方是结合了中医理论精华和长期临床实践经验配伍而成，与其特定的证候有较明确的对应关系。而且，临床疗效是临床医学的核心和关键问题，证候分类在一定程度上应建立在方剂疗效观察的基础上，通过以方测证还可以对“证”进行动态的研究。所以，有课题组提出“以候为证，以象为素，病证结合，方证相应，是建立辨证方法新体系的依据”［2］;也有学者提出“围绕证候病机及其与疾病和方剂的相关性这一中医证候研究的重要科学问题，突出中医学思维特征与现代科学设计融合的研究思路，以方剂干预治疗效果作为比较参照系统，基于中医以方测证的逆向思维的认‘证'方法，不断积累、完善，由此构建出具有坚 实临床科学基础的证候标准，应该是病证结合研究的重要发展方向之一”［3］。但是，近10多年来，由于对“方证相对”的理解存在歧见，故有学者提出“以方测证”作为一种证候研究的方法并不可行。有的认为：每个汤方都有相对应的证，只要有此证即可用此汤方，常称为“汤证”，汤证（方剂辨证）不同于八纲、病因和脏腑辨证，是指以汤辨证，相符即可应用，其实质是找出汤方的适应证［4］。有的引用柯韵伯《伤寒来苏集》的话说：“合是证便用是方”，即某证只能用某方，某方只能治某证，处方用药必须与病证对应，才能取得最佳的临床效果［5］。这种观点后来被研究《伤寒论》的学者们继承下来，被概括为“有是证用是方”。持有这种观点的学者们认为“方证相对”及“以方测证”不能对“同证异方、同方异证”的现象作出合理的解释，应改称为“方证相关”。还有学者认为“方证相对”应理解为“对症治疗”、“方病相对”等等。朱邦贤教授在分析上述观点后则提出，中医所讲的“方证相对”是指方剂的药物组成与配伍，与其主治病证所内寓的基本病机具有高度的针对性或相关性［6］。应当明确的是，“方证相对”中的方证或汤证，是指某方与某一特定病证间所存在的直接对应的主治关系，这一关系是建在该方内涵的“理”（该组方所针对的基本病机）和“法”（根据基本病机所确立的治疗大法或具体治则）之上的。笔者是这样认为的：“方”与“证”密切相关，如朱教授所述两者是通过理与法相关联，但由于关联的程度不同，可以是多方对应于一证，也可以是一方与多证对应，其对应的程度取决于临床疗效，所以，根据临床疗效可以求得最佳对应的方证，以最佳对应的“方”来测最佳对应的“证”，这是目前证候诊断规范化研究的主要思路。
2 在文献调研、专家咨询及病例回顾的基础上，遵循临床流行病学原则，进行多中心、大样本的临床前瞻性研究，运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善，是证候诊断规范化研究的重要途径
早期的中医证候诊断规范化研究是以文献调研与专家咨询为主要途径。所以，由此而建立的证候诊断标准必然会受到医者水平、学术流派等影响，出现标准之间互不相同的现象。临床流行病学的核心内容是设计、衡量和评价（design， measurement， evaluation， DME）。它把群体作为研究对象，强调在临床医学研究中应用科学的方法学，强化科研设计，排除各种偏倚和干扰因素的影响，确保研究结果的真实性和研究结论的可靠性。所以，为提高证候诊断规范化研究的科学性、客观性和准确性，应在文献调研、专家咨询和病例回顾的基础上，遵循临床流行病学的原则，开展多中心、大样本、前瞻性的临床研究。循证医学（evidence-based medicine， EBM）则强调从系统研究中获取证据，并重视临床实践中个人经验与系统研究中获得的科学证据相结合，对患者个体做出合理的临床医疗决策，是临床流行病学和现代信息学与临床医学结合的典范。赖世隆教授［7］评价说：“临床流行病学和循证医学是当今医学界公认的进行临床研究最为科学的方法学。”所以，应该运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善，包括对证候诊断标准建立方法和研究质量、诊断标准的诊断效能和诊断标准在临床应用中的系统评价［8］。但运用EBM与DME方法时需要克服样本量大，时间周期长等困难，解决出版偏倚（发表偏倚）、伦理和资金等问题。
3 加强四诊客观化研究，在系统生物学的引领下，开展组学研究是证候诊断规范化研究的重要环节
流行病学基本原理 篇七
我国牛群中普遍存在牛副流感病毒3型（BPIV3）的感染，严重危害着我国养牛业的发展。本文简要介绍了BPIV3的临床表现、流行病学、病原学、致病性、诊断技术和疫苗研发以及防控技术7个方面的内容。研究表明，开发出有效疫苗是控制BPIV3的理想手段，对预防由BPIV3引起的牛呼吸道疾病具有重要意义。
关键词：
牛副流感病毒3型；呼吸道疾病；研究进展
牛副流感病毒3型（Bovine.parainfluenza.virus.3,.BPIV3）属于单分子负链RNA病毒目（Mononegavirles）副黏病毒科（Paramyxoviridae）副黏病毒亚科（Paramyxovirinae）呼吸道病毒属（Respirovirus）的成员，是引起犊牛呼吸道疾病的主要病原之一。1959年Reisinger等[1]和Hoerlein[2]等在美国的牛体中首次分离到BPIV3，同时在这些动物中查出了该病毒的抗体。目前，BPIV3广泛流行于世界各国，在美洲、欧洲、亚洲各国均不断发生或流行。研究表明牛传染性鼻气管炎病毒（IBRV）、BPIV3、牛病毒性腹泻病毒（BVDV）和牛呼吸道合胞体病毒（BRSV）是目前已知的引发牛呼吸道传染病的主要病毒性病原[3,4]。近年来，我国山东、黑龙江、辽宁和内蒙古等多个省份发生了严重的犊牛呼吸道疾病综合征，造成很大的经济损失。经流行病学调查和病原学检测，表明BPIV3在犊牛呼吸道疾病综合征中起重要作用。2008年，我国首次从病牛鼻拭子中分离出BPIV3，并进行了全基因组序列测定，进化树分析表明该分离株为一新的基因型，定义为BPIV3基因C型，此为世界首次报道[5]。随后南美的阿根廷及亚洲的韩国亦报道了BPIV3基因C型的存在[6,7]。血清流行病学调查显示，我国部分地区BPIV3的血清阳性率高达77.6%(1936/2489)[8]，应引起行业的高度重视，否则将危害我国养牛业的发展。本文就我国BPIV3的研究进展做一介绍。
1临床表现
牛体感染BPIV3后的潜伏期一般为2~5d。病牛出现体温升高、食欲不振、精神萎靡等症状，体温最高可达。41℃以上，流泪、流鼻液、咳嗽，严重病例表现为呼吸困难。随着病情的加重而继发细菌或支原体感染，如多杀性巴氏杆菌、溶血性曼氏杆菌、牛支原体感染等，从而引起严重的肺炎，导致呼吸道疾病综合征，致使死亡率大大增加[9]。
2流行病学
据王海军等[8]报道，从黑龙江、辽宁、新疆、云南、贵州、广西、河北、山东、河南、江西、湖南和福建12个省（区）采集牛血清样品2.489份，用血清中和试验进行BPIV抗体检测，显示BPIV3抗体阳性率为77.6%(1936/2489)。其中江西省牛血清抗体阳性率为27.8%，其他省份阳性率均高于50%，2/3的省份样品阳性率超过80%，福建省样品阳性率高达100%。朱远茂于2014年用中和试验检测黑龙江省BPIV3血清抗体阳性率为97.06%（463/477）（未发表）。
3病原学
2008年，朱远茂等[5]从山东采集的病牛鼻拭子中分离出4株BPIV3，对其中的一株BPIV3.SD0835进行了全基因组序列测定，进化树分析表明与国内2008年黑龙江分离的DQ1株（属于基因A型）和2009年内蒙古分离株NM09株（属于基因A型）差异较大[10,11]，与国外已经公开发表的BPIV3基因A型和基因B型序列亦有较大差异，表明我国分离株为一新的基因型，定义为BPIV3基因C型，属于世界上首次报道基因C型。随后在黑龙江省、辽宁省和江苏省亦分离或检测到了BPIV3基因C型。近两年，朱远茂等[12]从发病现场送检样品中多次检测到BPIV3，主要为基因A型和C型，未检测到基因B型，基因B型在我国是否存在还有待进一步研究。
4致病性
将BPIV3接毒Balb/c.小鼠，24h后即可从小鼠肺及气管中检出病原。肺组织中病毒RNA的拷贝数明显高于气管组织。组织病理学变化主要以肺泡间隔增宽、局灶性纤维素性肺炎为主。豚鼠接毒BPIV3后表现出呼吸道相关的临床症状，解剖学可见肺脏暗红、实变。组织病理学变化包括肺泡间隔增宽和纤维素性肺炎。利用病毒分离滴定、实时RT-PCR.和免疫组化在接毒24h呼吸道组织中检测到了病毒复制。IHC染色揭示了肺脏和气管是BPIV3主要复制的组织部位[13]。奶牛经BPIV3攻毒后表现精神沉郁、流鼻液、眼有分泌物、咳嗽、呼吸困难等临床症状，有的表现体温升高并且可从鼻腔排毒。病理变化表现为肺泡壁毛细血管扩张、淤血，肺泡腔内有少量红细胞散在，伴有少量浆液析出；气管黏膜层消失；淋巴小结内淋巴细胞有轻微减少，部分淋巴细胞出现凋亡；肝脏、脾脏、肾脏和心脏无明显病理变化[12]。
5诊断技术
病原学诊断：董秀梅等[14]基于BPIV3.M基因建立了TaqMan实时荧光定量RT-PCR，用于快速定量检测BPIV3。该方法特异性强、敏感性高、重复性好，可用于人工感染样本的检测。牛呼吸道疾病大多呈现多病原感染，一般先由病毒感染，引起机体免疫抑制，再继发细菌感染，最终导致牛呼吸道疾病综合征，引起牛严重呼吸道疾病，使养牛业蒙受重大的经济损失，严重危害养牛业的健康发展。所以，很有必要建立同时检测牛呼吸道病多病原的诊断方法。目前已建立了同时检测牛病毒性腹泻病毒、牛副流感病毒3型和牛呼吸道合胞体病毒3种病毒的多重RT-PCR诊断方法，该方法具有特异、快速、准确的特点，可用于对这3种病毒的同时检测和鉴别诊断[15]。血清学诊断：中和试验是该病常用的血清学诊断方法，同时是该病血清学诊断的“金标准”，具有很高的可信度。血凝试验和血凝抑制试验因为成本低、操作方便、能在短时间内获得结果等优点也是该病常用的检测方法，所用红细胞多为豚鼠或鸡红细胞[16]。
6疫苗研发
BPIV3经细胞培养并灭活后与油佐剂乳化可制成BPIV3灭活疫苗。实验室试验证实了BPIV3灭活疫苗对牛是安全的，可诱导接种牛产生较高滴度的中和抗体。牛经BPIV3灭活疫苗免疫后，可抵抗强毒株的攻击[2]。但该疫苗目前尚未上市。
7防控技术
由于有关疫苗尚未上市，目前尚无BPIV3特异性防控手段。据报道，沙冬青总生物碱具有较强的体外抗牛副流感病毒3型的作用。采用综合作用方式给药时，其对BPIV3感染的治疗指数高达25.76，表明沙冬青总生物碱的作用效果与其毒性之间的相对距离较大，说明沙冬青总生物碱对BPIV3有宽广的安全质量浓度范围[17]。
8结束语
调查表明，我国牛群中已经普遍存在BPIV3的感染，严重危害着我国养牛业的发展。现阶段我国对该病的研究还处于对病原的分离、检测等初级阶段，在临床预防和治疗中还没有安全、高效的疫苗。随着我国养牛业的集约化发展，不少牛舍养殖密度大、空气质量差，这些因素的存在为该病的传播和流行提供了可能，所以深入开展BPIV3的研究，尽快开发出有效疫苗是控制BPIV3的理想手段。BPIV3的控制对预防牛呼吸道疾病的发生具有重要意义。
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