精品人妻无码一区二区三区绿 医院医疗风险防范方案【最新6篇】
方案是从目的、要求、方式、方法、进度等都部署具体、周密，并有很强可操作性的计划。下面是书包范文为大家精心整编的医院医疗风险防范方案【最新6篇】，希望能够对小伙伴们的写作有一点启发。
医院医疗风险防范方案 篇一
为进一步整合全县医疗资源，规范医疗行为，提高医疗应急保障水平，有效降低医疗风险，减少医疗纠纷发生，构建和谐卫生。根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医生外出会诊管理办法》等法律法规，结合实际，特制定本实施方案。
一、目的意义
医疗风险伴随医疗行为在诊疗过程中发生，通过加强内部管理，增强医疗机构和医务人员的医疗风险应急保障意识，提高化解医疗风险的应急保障能力，保障医患双方安全，具有很强的紧迫性和现实意义。
二、成立领导小组及专家组
为确保医疗风险应急保障制度的落实，成立以卫生局局长刘春明为组长，副局长张四清、翁建忠为副组长，相关科室人员和医疗单位主要领导为成员的领导小组。同时成立内儿科、外科、骨伤科、妇产科、防疫科等五个专家组（附件1）。
三、专家组职责
负责对转诊来的患者组织有效的诊治及院内会诊；接受卫生院邀请外出会诊，对基层卫生院进行具体的业务指导、培训新技术、讲座，包括对疑难、危重病例的诊治，手术指导；参与传染病的流行病学调查及处置，预防接种的异常反应处理；参与医疗纠纷的化解工作。
四、转诊制度
（一）转诊原则
1、知情选择的原则。从维护患者利益出发，充分尊重患者的选择权，真正使患者享受到转诊的方便、快捷、经济、有效。
2、分级管理的原则。小病在基层，大病在医院：一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病、康复期患者在基层卫生院为诊治，疑难病、危急重症转上级医院确诊治疗。
3、资源共享的原则。减少不必要的重复检查，降低患者的医疗费用；加强技术合作和人才的有效交流，促进卫生资源合理利用。
4、逐级转诊的原则。对于转诊转院，首先应该选择本县转诊机构。一般卫生院转岩溪二院或县医院；岩溪二院转县医院；对危急病重、病情复杂的患者，且县医院无法做出明确诊断的，县医院应做好与上级医院联系并及时转诊。遇有职业病、精神障碍性疾病急性发作等特殊患者须紧急转院，可直接上（www.shubaoc.com）转至相应的市级专科医疗机构。接受转诊的本县医疗机构应在患者病情稳定后，经得患者同意，转回原卫生院继续治疗。各级医疗机构不得私自截留不具备治疗条件的患者。
（二）转诊指征
1、临床急危重症，难以实施有效救治的病例。
2、不能确诊的疑难复杂病例。
3、突发公共卫生和重大伤亡事件中，救治能力受限的病例。
4、疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例。
5、需定点医院治疗的急性传染病病人及原因不明的传染病病人。
6、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。
（三）保障措施
1、各医院应建立转诊的绿色通道和制定合理的转诊流程。有专人负责，能及时联系，方便沟通协调。
2、患者需要转诊转院的，主管医生须按规定书写病历、转诊记录和“转诊告知单”（附件2）。患者或其家属同意或不同意转诊均需在病历上签名。因病情紧急无法进行正常申报的，可先转院，但需及时补办有关手续。
3、专家组负责对转诊来的患者有会诊并组织迅速处理的义务，确保快速接诊、快速会诊、快速治疗。
五、医师外出会诊制度
（一）会诊邀请原则
有下列情形之一的医疗机构不得提出邀请，受邀单位也不得派出医师外出会诊。
1、会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；
2、本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必备的医疗安全保障的；
3、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
4、省级卫生行政部门规定的其他情况。
（二）会诊程序
1、下级医疗单位需要邀请专家会诊时，邀请会诊单位应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者或监护人同意，并按要求向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函，内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。邀请同时上报县卫生局医政科备案，便于协调管理。
2、会诊医疗机构接到会诊邀请后，由医务科根据实际情况，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，统一安排会诊人员。未经医务科同意，医务人员不得擅自外出会诊。会诊医疗机构不能派出会诊医师时应当及时告诉邀请医疗机构。
3、外出会诊医师在会诊过程中应当严格执行卫生法律、法规、规章和诊疗规范、常规，详细了解病情，全面诊察患者，按规定书写医疗文书，帮助、指导邀请会诊单位解决医疗问题。
4、医师在会诊过程发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证质量和安全的，应当建议将该患者及时转院。
5、会诊医疗机构由于会诊产生的收入，应纳入本单位财务部门统一核算。并按照有关规定即时给付会诊医师合理报酬。
（三）保障措施
1、医疗机构要将本单位简况、特色及专家特长、设备拥有情况及优惠政策编印成册，分发至基层卫生院，要增强卫生院医务人员与上级医院相关科室主要医疗骨干的联系与沟通，增强互信，为定向转诊提供条件。
2、医疗机构应当加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。
3、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。
4、医师外出会诊违反《执业医师》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。
5、医疗机构违反医师外出会诊原则，根据《医疗机构管理条例》相关规定处理。
6、对突发公共卫生事件，各医疗单位医技人员必须服从县卫生局统一调配。
六、医疗纠纷防范应急管理制度
（一）防范原则
1、医院必须围绕医疗质量保障工作建立、完善并落实各项核心规章制度。
2、各种抢救器械设备要处于备用状态。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，按需进行调配。
3、要有大局意识，科室之间，医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应互相配合。
4、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为。
5、禁止在诊疗过程中、手术谈论无关或不利于医疗过程的话题。
6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。
（二）防范重点
1、低收入阶层的患者。
2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。
3、在与医务人员接触中已有不满情结者。
4、病情复杂，或预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。
5、本人对治疗期望值过高者。
6、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。
7、发生院内感染者。
8、住院预交金不足者。或已经产生医疗欠费者。
9、需使用贵重自费药品或材料者。
10、患者或家属具有一定医学知识者。
（三）防范要求
1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。
2、所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者或家属签字认可。
3、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。
4、合理使i药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素。
5、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。
6、关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。
7、保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时至位。
8、手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。
9、医师外出会诊或邀请非本院医师来院会诊必须履行正当手续。
10、严格按照《病历书写规范》的要求进行病历书写，严禁涂改、仿造、隐匿和销毁病历。
11、病人实行急诊优先、专病专治的原则，禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。
12、对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。
13、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。
14、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织专家组会诊。
15、涉及多科室的急诊抢救病人，及时报告并积极抢救生命，医务科或院总值班要协调组织专家组参与抢救。
16、要重视病人的知情同意权，知情同意内容均应有文字记录以及患者或受权人签字。
（四）保障措施
1、一旦发生医疗纠纷争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告医务科或总值班，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。
2、由医务科会同科主任共同查找原因。或由医务科组织多科会诊。
3、医务科指定一名专家组成员接待病人家属的人员，由专人解释病情。
4、由医务科根据患者或家属的要求决定封存《医疗事故处理条例》所规定的病历内容。或在医患双方共同在场的情况下，立即对实物进行封存。
5、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。
6、根据《医疗事故处理条例》的有关规定，尽快妥善处理。
七、本实施方案自下发之日起实施。县卫生局将把医疗风险应急保障工作纳入年度绩效考核内容，各医疗卫生单位要根据本方案制定相应工作制度及落实方案，并于2009年4月15日上报县卫生局医政科。
医院医疗风险防范方案 篇二
为加强全区医疗卫生领域风险防控工作，坚决保障全区人民群众健康权益，全面落实市委市政府和市卫生健康委关于重大风险排查评估和防范化解工作部署，根据《市政府办公室关于加强全市医疗卫生领域风险防控工作的通知》（连政办传〔2019〕50号）、市卫生健康委《关于进一步加强卫生健康领域重大风险防范化解工作的通知》(连卫综合〔2019〕3号)文件精神，现就开展全区医疗卫生领域风险防范化解工作，制定本工作方案。
一、总体要求
全面落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，深刻吸取金湖过期疫苗事件、东台市人民医院丙肝感染事件教训，认真分析当前全区医疗卫生领域风险防控形势，切实提高政治站位，坚持问题导向，各镇街、海州经济开发区、岗埠农场、区卫生健康委以及各基层医疗卫生机构要进一步提高思想认识，从增强 “四个意识”、坚决做到“两个维护”的高度，强化责任担当，充分认识防范化解重大风险的重要性和紧迫性，深入排查整治各类风险隐患，确保全区医疗卫生领域的安全稳定，以优异成绩庆祝新中国成立70周年。
二、目标任务
通过再次开展全面深入的医疗卫生领域风险排查化解，紧盯各类风险源头，抓住风险防控各个环节，重点解决医疗、公共卫生、安全生产等重点领域、关键环节存在的问题和隐患，逐一明确化解措施，落实责任到人，努力将各类风险隐患防范于未然、化解于无形，切实保障人民群众生命健康，维护社会大局稳定。
三、防范重点工作
(一)各类传染病防控。肺结核、麻疹、百日咳、流行性脑脊髓膜炎、流感、流行性腮腺炎、风疹、水痘等呼吸道传染病群体性暴发疫情；霍乱、甲型肝炎、戊型肝炎、痢疾、伤寒、手足口病、诺如病毒胃肠炎、其他感染性腹泻病等肠道传染病群体性暴发疫情；艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎等血源传播类传染病聚集性疫情；人感染禽流感、狂犬病、布鲁氏菌病、血吸虫病等人畜共患传染病群体性暴发疫情；登革热、疟疾、脊髓灰质炎、中东呼吸综合征(MERS)等输入性传染病引起的本地疫情。(责任单位：区卫生健康委、区教育局、区工信局、区市场监督管理局、各镇街、海州经济开发区、岗埠农场、各基层医疗卫生机构)
(二)群体性不明原因疾病防控。群体性不明原因疾病暴发疫情。(责任单位：区卫生健康委、各镇街、海州经济开发区、岗埠农场、各基层医疗卫生机构)
(三)疫苗接种管理。各类疫苗在储存、运输、使用中出现差错，疫苗储存运输温度异常，预防接种异常反应等。(责任单位：区卫生健康委、各医疗卫生机构)
(四)医院感染管理。医院感染管理制度规范执行不到位，消毒、隔离、防护标准、措施落实不力，造成患者及家属、医务人员等在医疗机构内发生交叉感染；医疗卫生机构对医疗废物管理不善，导致疾病传播和环境污染等。(责任单位：区卫生健康委、各基层医疗卫生机构)
(五)血液相关安全管理。因血液采集操作不规范、一次性耗材重复使用，导致献血者经血液传播疾病风险；因血液检测“窗口期”等原因导致受血者经血液传播疾病风险；因血液保存、运输不符合要求，导致血液质量不稳定，影响输血治疗效果；因血液输注配型错误、品种错误，导致受血者溶血或影响输血治疗效果等。(责任单位：区卫生健康委、各基层医疗卫生机构)
(六)病原微生物实验室生物安全管理。因未备案或不符合生物安全条件的实验室擅自开展病原微生物相关实验活动，以及病原微生物实验室未经审批擅自开展高致病性病原微生物菌(毒)种实验或者样本运输等原因，导致病原微生物泄漏造成传染病传播等。(责任单位：区卫生健康委、各基层医疗卫生机构)
(七)医学相关信息数据管理。医疗机构开展信息化建设，与信息技术公司合作开发应用系统，因安全管理不到位，开发公司非法获取医疗健康信息，被扩散或私自售卖。信息系统或平台安全防护不足，被黑客窃取导致医疗健康数据泄密。(责任单位：区卫生健康委、各基层医疗卫生机构)
(八)职业健康安全管理。急性职业中毒事件、职业卫生事件等。(责任单位：区卫生健康委、工信局、各基层医疗卫生机构)
(九)医疗纠纷处置。因个体医疗纠纷处置不当，导致群体性上访、医闹、伤医事件。(责任单位：区卫生健康委、区司法局、海州公安分局、各镇街、海州经济开发区、岗埠农场、各基层医疗卫生机构)
(十)计划生育特殊家庭信访稳控。计划生育特殊家庭群体因计划生育政策调整，在经济扶助、医疗、养老、精神慰藉等方面诉求强烈，与现实存在较大差距，易发生集体赴省进京上访。(责任单位：区卫生健康委、各镇街、海州经济开发区、岗埠农场、各基层医疗卫生机构)
(十一)公立医院债务。眼科医院负债率较高，运营主要通过银行贷款展期、拖欠供应商款项，一旦资金周转出现问题，可能会影响医院运行，影响医疗秩序稳定。(责任单位：区卫健委、财政局、眼科医院)
(十二)医疗卫生机构编外人员管理。各卫生健康单位编外人员在养老保障方面与在编人员存在较大差距，可能导致医疗卫生机构人员队伍不稳定。(责任单位：区卫生健康委、各基层医疗卫生机构)
(十三)意识形态领域风险。区卫健委及各卫生健康单位所主办微信微博等信息审核发布把关不严，意识形态领域存在一定风险。(责任单位：区委宣传部，区卫生健康委、各基层医疗卫生机构)
(十四)安全生产风险。安全生产大排查大整治、危房安全隐患专项排查整治、老旧建筑安全排查、电气火灾防范整治、今冬明春火灾防控等专项活动是否适时开展，排查和消除各类安全生产隐患工作落实不到位等风险。(责任单位：区卫生健康委、各镇街、海州经济开发区、岗埠农场、各基层医疗卫生机构)
(十五)各单位个性化风险。各单位在工作中，可能存在的不具有普遍性的个性化风险。(责任单位：区卫生健康委、各基层医疗卫生机构)
四、工作步骤
（一）排查整改阶段（6月底之前）
各单位要根据本工作方案，专题部署落实风险排查评估和防范化解工作，制定防范化解公共安全的实施细则，明确任务、落实责任。区卫健委牵头收集、汇总本系统内各单位公共安全风险报告报送至区政府办。
（二）销号验收阶段（7月底之前）
对排查出来的问题，逐一建立工作台帐，制定风险防范化解工作方案，列出问题清单，提出整改措施，逐一明确整改时限和责任单位、责任领导、责任人员，全面展开整改。
（三）总结评估阶段（8月上旬）
区卫健委对各基层医疗卫生机构风险管理治理、应急准备工作落实情况进行督查、通报，确保风险得到有效管控治理，应急准备工作得到有效落实。
（四）长效管理阶段（8月中旬-9月底）
相关部门在前期排查整改的基础上，由区卫健委及时组织“回头看”，建立长效管理机制，全面完善风险排查辨识、评估分级、管控治理、应急管理等规章制度，着力完善风险防控机制，不断提升风险防范化解能力。
五、保障措施
（一）强化组织领导。建立区政府分管领导任组长，区卫健委、市场监监督管理局、公安局、应急管理局、信访局、财政局、人社局等部门为成员单位的领导小组，统一组织、推进、协调医疗卫生领域风险排查防范化解工作。各镇街、各相关部门也要成立相应组织，强化责任担当，充分认识防范化解重大风险的重要性和紧迫性，以守土有责精神，做好各领域重大风险排查化解工作。
（二）压实主体责任。要将防范化解重大风险工作作为一项重大政治任务抓紧抓实，予以重点推进。各镇、各相关部门主要负责同志要亲自挂帅，切实担负起第一责任；分管负责同志要切实担负起直接责任，要对照责任分工，细化分解任务，落实到人、落实到点。
（三）细化工作举措。区各卫生健康单位、区卫健委机关各科室要针对列出的风险点，全面分析评估，列出风险清单，明确防范化解措施，切实推动问题解决。同时，要举一反三，深入排查其他工作中存在的风险，明确措施，做到防患于未然。
（四）加大督查力度。区卫健委要不定期地组织对各类医疗卫生机构风险隐患整改情况进行全覆盖式督导，做到无死角、无遗漏，确保各项措施不折不扣落实到位、各类风险隐患排查化解到位。要严格责任追究，对因思想不重视、行动不迅速、措施不落实、未按规定开展排查和整改导致责任事件发生的，特别是对重大风险隐患应发现未发现、应消除未消除的要依法依规从严追究责任。
医院医疗风险防范方案 篇三
根据临沂市《“规范执业行为，防范医疗风险”专项治理实施方案》的要求，进一步加强全县医疗机构医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患者安全，结合当前医疗质量安全管理工作实际，制定本实施方案。
一、目的意义
贯彻落实《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《条例》），增强医疗机构主体责任意识、依法执业意识，强化医疗机构及医务人员积极防范医疗风险，维护医患双方合法权益，构建和谐医患关系，预防和减少医疗纠纷。
二、重点内容
对照《条例》《医疗质量管理办法》等法律法规，在普法宣传、医疗机构自查的基础上，对一级以上医疗机构（含民营医疗机构）进行监督检查，重点检查以下内容：
（一）医疗纠纷预防与处理情况。是否建立投诉接待制度；是否设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员；是否对医务人员进行医疗卫生法律法规、诊疗规范等培训；是否严格执行药品、医疗器械、消毒药剂、血液等的进货查验、保管等制度；是否存在使用不合格的药品、医疗器械、消毒药剂、血液的行为；发生医疗纠纷是否告知患方解决途径；是否按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；是否按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷等。
（二）医疗质量安全核心制度落实情况。是否按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；是否按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案；开展医疗新技术是否开展技术评估和伦理审查；开展具有较高医疗风险的诊疗活动是否提前预备应对方案防范突发风险。
（三）病历书写与管理情况。是否按规定填写、保管病历资料，是否按规定补记抢救病历资料；是否对医务人员电子病历权限严格管理；是否存在病历签字人员与实际诊疗人员不符的情形；是否按规定为患者提供查阅、复制病历资料服务等。
三、时间安排
（一）自查普法阶段(7月份)。按照“谁执法谁普法”的要求，县局将指导医疗机构通过组织法律知识讲座、发放宣传彩页等活动，积极推进普法宣传。督促医疗机构建立自查制度，使医疗机构变“要我依法执业”为“我要依法执业”，增强主体责任意识。
（二）监督检查阶段(8月份)。按照《条例》涉及的相关内容，县局将组织开展一级以上医疗机构（包括民营机构）监督检查。针对检查情况，制作书面反馈意见，督促整改，对存在的违法违规行为，依法依规严肃处理。
（三）整改提高阶段(9月份)。对监督检查阶段发现的问题梳理分析，对反复发生、频繁出现的问题，通过采取监督检查“回头看”等方式进行重点治理，确保问题整改到位。
（四）总结分析阶段(10月份)。汇总专项治理工作中的好经验好做法，做好相关数据整理分析，评估典型案例及工作成效，于10月10日前将专项治理工作总结和附表1、2原始表报送监督执法大队卫生监督三科。
四、工作要求
（一）提高思想认识，加强组织领导。开展专项活动是加强医疗管理，提升医疗质量，防范医疗风险，切实维护广大人民群众健康权益的'一项重要工作部署。各医疗机构要认真统筹谋划，合理确定实施步骤，采取有力保障措施。做到将专项治理与医疗机构综合监督检查、国家“双随机”监督任务统盘考虑，统一规划、统一组织、统一实施。强化督导检查，保障工作取得实效，使专项治理真正达到“规范执业行为，防范医疗风险”的目的。
（二）因人施教，科学组织人员培训。《条例》2018年10月1日起颁布实施，各医疗机构要组织全体医务人员认真学习《医疗纠纷预防和处理条例》和《医疗质量管理办法》；县局相关业务科室和监督执法大队要认真研究法律适用中可能出现的新情况、新问题，通过现场指导、举办培训班等灵活多样的方式，确保依法履行法律职责。
（三）建立健全管理长效机制。各医疗机构要建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量安全管理工作制度，健全与绩效考核挂钩的医疗质量安全管理奖惩制度，形成医疗质量安全管理长效机制。县局将日常质量安全监管情况纳入等级评审、专科建设、绩效评价等重点内容，对于重大质量安全隐患、重大质量安全事件实施“一票否决”，推动医疗卫生机构建立健全质量安全管理体系，落实管理责任，排查整改风险隐患，切实保障诊疗安全。
医院医疗风险防范方案 篇四
为进一步加强我市医疗机构感染预防与控制工作，完善工作机制，细化工作措施，查找梳理主要问题和关键风险，采取针对性措施消除感染隐患，防止发生感染暴发事件，有效提升我市医疗机构医院感染防控能力和水平，守住医疗治疗安全底线，维护人民群众健康权益，特制定本工作方案。
一、排查整治原则
（一）覆盖全部机构。排查整治覆盖全市各级各类医疗机构，包括公立医疗机构和社会办医疗机构，在全市医疗机构进行全面、系统、拉网式、不留死角的专项排查整治。
（二）突出重点科室。重点针对容易发生院内感染的血液透析室、新生儿病房、发热门诊、急诊、感染性疾病科、呼吸科、重症监护室、重症监护病房、手术室、产房、口腔科、介入手术室、内镜室、消毒供应中心等。
（三）督促整改提高。各单位要建立排查问题台账，摸清底数，对发现的问题隐患实行限期整改、销号管理。对存在严重问题的医疗机构和有关科室进行停业整顿，做好患者分流，维护正常医疗秩序。
二、排查整治重点内容
（一）医院感染防控组织建立及管理要求。
1.建立健全院感组织架构。一是住院床位总数在100张以上的医疗机构要成立独立的具有行政管理职能的医院感控部门，不得合并在医务、护理等职能部门内；住院床位总数在100张以下的，医院感控工作可以单设也可以指定相关部门管理。二是医疗机构应建立“医院感染管理委员会-医院感染管理部门/专或兼职人员（临床科室医院感染管理小组）”三级感控体系，有制度及职责，定期召开会议，持续质量改进。三是加强感控专业人员队伍配备。非定点医院原则上按照150-200张实际使用病床（含口腔综合治疗台，下同）配备1名专职感控人员。100张以下实际使用病床配备2名专职感控人员；100-500张实际使用病床配备不少于4名专职感控人员；500张以上实际使用病床，根据医疗机构类别，按照每增加150-200张实际使用病床增配1名专职感控人员。各科室应当至少指定1名医务人员，作为本科室的兼职感控人员，鼓励同时配备兼职感控医师和护士。实际使用病床数多于50张的科室，应当每50张床至少配备1名兼职感控人员。定点医院感控人员配备数量应当保持在非定点医院的1.5-2倍。四是感控部门负责人由副高级以上职称人员担任并专职从事感控工作五年以上，掌握相关业务知识和技能；定点医院隔离病区要设置感控工作专班，根据床位规模配备充足的感控专职人员，与其他医务人员共同在隔离病区开展工作，确保各项感控措施落实到位，并享受相应疫情防控待遇；承担市、县院感质控中心工作的医疗机构要增配1-2名感控专职人员，承担本区域医疗机构感控督导、人员培训等工作。五是临床科室指定专人负责本科室感控工作，按照《病区医院感染管理规范》要求成立临床科室医院感染管理小组，人员配备符合要求，监督各项感控制度和措施落实到位。六是明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，强化感控“人人有责”，压实部门责任。医疗机构要组建多职能部门联合的感控巡查小组，定期对感控工作进行巡查督导，建立问题台账，逐项落实整改。
2.建立健全工作机制。定点医院要有规范的院内新冠肺炎病例报告、收治、会诊、转诊及出院工作流程制度。定点医院和非定点医院均要建立院内感控巡查整改制度，定期对各科室进行巡查，梳理风险隐患，建立问题台账，销账落实。要完善感控工作制度和预警机制，优化工作流程，制定不同情况下的应急预案。要建立健康状况监测报告制度，每日报告工作人员健康状况。
（二）重点岗位（科室）的布局与工作流程要求。
1.预检分诊点。一是依据自治区卫健委《关于进一步加强全区医疗机构预检分诊和发热门诊设置管理工作的通知》，合理设置患者出入通道、医务人员出入通道。二是门急诊预检分诊点位置醒目，标识清楚，通风良好；备有口罩、体温表、手卫生设施、医疗废物桶、发热患者基本情况登记表等；设置社交距离、患者告知标识。三是预检分诊每班不少于2名医务人员，个人防护到位。四是对进入门急诊的人员进行体温检测+健康码识别+流行病学史问询，发现发热等10大相关症状的可疑患者按流程专人引导至哨点诊室或发热门诊。五是要完善三级预检分诊制度，患者通过门诊预检分诊点进入门诊部，在相关科室、诊室还要分别进行预检分诊，发现可疑患者尽快规范引导至发热门诊就诊。
2.核酸采样点。一是依据《医疗机构新型冠状病毒核酸检测工作手册》（试行第二版），根据不同采集对象分别设置发热患者（设置在发热门诊）、“应检尽检”和“愿检尽检”采样点，避免交叉感染。二是采样点设置应遵循安全、科学、便民的原则，设置为独立空间，具备通风条件，内部划分相应的清洁区和污染区，配备手卫生设施或装置。三是采样点需设立清晰的指引标识，并明确采样流程和注意事项。设立独立的等候区域，尽可能保证人员单向流动，落实“1米线”间隔要求，严控人员密度，杜绝交叉感染情况发生。四是规范医疗机构核酸采样频次，对高风险岗位工作人员开展核酸检测频率达到隔日一次，非高风险一线工作人员每周一次。五是采样人员防护装备要求：N95及以上防护口罩、护目镜、防护服、乳胶手套、防水靴套；如果接触患者血液、体液、分泌物或排泄物，戴双层乳胶手套；手套被污染时，及时更换外层乳胶手套。每采一个人应当进行严格手消毒或更换手套。
3.过渡病房。一是过渡病房用于收治暂无核酸检测结果的急诊患者或者隔离排查可疑的住院患者。过渡病室不需按“三区两通道”设置。二是过渡病室宜设置独立卫生间，不应穿插在普通病区中间，通风良好，标识明确，应有防护用品穿脱空间，单人单间安置患者。三是建立相关工作制度及流程，病区（房）内发现新冠感染疑似或确诊患者时，即刻启动相关应急预案，按规范要求实施及时有效隔离、救治和转诊。
4.发热门诊。一是依据《医疗机构新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第二版）》，发热门诊应按照“三区两通道”设置，即污染区、潜在污染区、清洁区和清洁通道（医务人员和清洁物品）、污染通道（患者和污染物品）。各分区之间应有物理隔断，各区域和通道出入口设有醒目标识。二是各区域功能用房规范设置，污染区包括候诊区、诊室（包括备用诊室、儿科诊室）、留观室（设置独立卫生间）、治疗室、挂号、收费、药房、检验（配备检验设备）、放射检查设备（独立CT）、标本采集室、卫生间、污物保洁和医疗废物暂存间等；潜在污染区包括污染防护用品脱卸区（一区、二区）；清洁区包括更衣室、值班室、防护用品穿着区、浴室及卫生间等。三是医务人员进出发热门诊和留观病室，应严格按照医务人员穿脱防护用品规范流程正确穿脱防护用品。在脱卸防护用品区域安装监控装置，便于及时发现风险隐患。
5.发热哨点诊室。一是规范设置，不具备设置发热门诊条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，应当设置发热哨点诊室。应当设在机构内相对独立、通风良好的区域，与普通门（急）诊有实际物理隔离屏障，符合院感防控要求。应至少设置1间诊室和1间临时隔离留观室。有条件的可设立三区双通道。要有明显标识，与预检分诊点相衔接，方便患者就诊和转运，设置引导标识，指引发热患者到发热哨点诊室就诊。推广使用移动支付、互联网信息技术， 减少挂号、收费、化验、医疗处置和取药等环节带来的人员流动。二是设备配备。配置基本诊疗设备，同时，配备传染病防控要求的防护设备、消毒设备等。防护设备应当有一定的储备量。三是人员及防护。应配备有一定临床经验、且经过新冠肺炎等传染病疫情防控救治知识培训的医师及护理人员，按照院感防护级别要求做好个人防护，坚持一人一诊一室的原则，进出发热哨点诊室，要严格按照院感防控要求和流程正确穿脱个人防护用品，严格落实《医务人员手卫生规范》。四是处理流程。根据流行病学史、临床表现和检查检验结果等，按规范排除新冠肺炎等重点传染病的一般患者，按照临床诊疗规范或指南提供诊疗服务。对不能排除新冠肺炎等重点传染病的患者，由接诊医师引导患者至隔离留观处等待转诊，并向辖区卫生健康行政部门和疾病预防控制机构报告。患者转诊后，对诊室及相关区域进行终末消毒，并做好相关记录。
6.隔离病区。一是隔离病区建筑布局符合呼吸道传染病防控标准和规范。将境外输入和本土散发新冠肺炎确诊病例及无症状感染者集中收治于院内独立区域的独立病房楼。二是隔离病区应设在医院相对独立的区域，分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。缓冲间两侧的门不应同时开启，以减少区域之间空气流通。经空气传播疾病的隔离病区，应设置负压病室。三是新冠感染疑似患者应单人单间隔离安置；无症状感染者、确诊患者在条件允许情况下单间隔离安置，条件不允许可分别同室安置。四是在脱卸防护用品区域安装监控装置，便于及时发现风险隐患。五是污染区内应配有独立包装的个人防护用品和职业暴露应急处置箱，以供应急情况下使用。
7.血液透析室。血透机消毒情况；复用血液透析器及管路清洗消毒、废弃后处理情况，一次性透析器及管理使用后的处理情况；院感监测记录、复用用水及消毒液浓度；医护人员比例及数量配备、培训上岗等情况；执行安全注射规范；落实侵入性诊疗器械临床应用、侵入性临床操作感染防控防范措施，严格无菌技术操作；落实医疗机构内传染病感染防控制度措施；严格执行医务人员感染性职业暴露防控与标准预防措施。
8.新生儿病房及其重症监护病房（NICU）。建筑布局及工作流程符合环境卫生学和感染控制的要求；基本设施、设备及人员满足临床工作需要；新生儿奶瓶和奶嘴清洗消毒，暖箱清洁与消毒，吸氧用物消毒情况；执行安全注射规范；落实侵入性诊疗器械临床应用、侵入性临床操作感染防控防范措施，严格无菌技术操作；落实医疗机构内传染病感染防控制度措施；严格执行医务人员感染性职业暴露防控与标准预防措施。
9.重症监护病房（ICU）。各种插管的感染控制情况，包括插管及拔管时间、控制措施等；医护人员手卫生情况；呼吸机的使用情况，包括呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等；合理选用抗菌药物情况；对发热、绿脓杆菌及MRSA特殊感染病人采取对感染控制措施；医护人员比例及数量配备情况；执行安全注射规范；落实侵入性诊疗器械临床应用、侵入性临床操作感染防控防范措施，严格无菌技术操作；落实医疗机构内传染病感染防控制度措施；严格执行医务人员感染性职业暴露防控与标准预防措施。
（三）加快推进发热诊室建设。
各县（市）区要严格按照《自治区应对新冠肺炎疫情工作指挥部办公室关于印发基层医疗卫生机构发热诊室建设实施方案的通知》(宁疫指办发〔2021〕18号)《银川市应对新冠肺炎疫情工作指挥部办公室关于印发基层医疗卫生机构发热诊室建设工作方案的通知要求》（银疫指办发〔2021〕10号)要求，在所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)规范设置预检分诊点，村卫生室按照传染病防控规范要求开展预检分诊工作。每个县(市)区至少选择1家具备条件的基层医疗卫生机构建设发热门诊，不具备设置发热门诊条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心必须设置发热哨点诊室。所有发热门诊、发热哨点诊室必须于今年9月底前建成并规范运行。
（四）合理配置医疗资源。
合理调配人力资源和安排班次。各医疗机构隔离病区工作人员要相对固定，在隔离病区内开展相关工作时，保障每一岗位均有2人同时在岗。配足、配齐急救、抢救、重症救治、监护、检测等仪器设备，做好医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等各类医疗用品的储备工作。
（五）强化人员培训。
要建立感控全员培训制度，制定感控全员培训方案和培训计划。定期对保安、保洁等工勤人员开展感控培训，确保其掌握感控的基础卫生学、消毒隔离知识和个人防护知识与技能，并在工作中正确运用。定期对发热门诊、急诊、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重症医学科、内镜室、血透室、CT检查室、手术室等高风险科室和部门开展针对性培训。
（六）严格落实各项防护措施要求。
1.严格执行手卫生。医务人员在接触患者前、清洁或无菌操作前、暴露患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后五个时刻立即采取手卫生措施。
2.正确使用个人防护设备。工作人员能够根据暴露风险和开展的诊疗操作，正确合理使用医用外科或医用防护口罩、护目镜或防护面屏、手套、隔离衣或防护服等个人防护用品。
3.做好诊疗设备及环境清洁消毒、终末消毒。一是做好诊疗环境(空气、物体表面、地面等)、医疗器械、患者用物等的清洁消毒。二是诊疗环境优先选择自然通风，不具备自然通风条件可选择机械通风或空气消毒措施，合理配置新风系统、回风系统和排风系统，建立上送风下回风的气流组织形式。三是规范处理患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物，患者出院后严格终末消毒。四是规范对外来物品的消毒。
4.加强患者及陪护人员管理。一是严格陪护及探视管理，定点救治医疗机构不探视、不陪护，非定点医疗机构不探视，非必须不陪护，确需陪护的，要固定陪护人员，不得随意进出病区，严格限制行进路线和活动范围。陪护人员在进入病区前应持有核酸检测阴性报告。二是合理确定病床使用比例，病床间距不小于0.8米，禁止加床。三是指导、监督患者做好个人防护，住院患者在病情允许的前提下应当佩戴口罩，陪护人员全程佩戴口罩。
5.加强医务人员管理。一是对在隔离病区工作的医务人员、管理人员、安保、后勤（含餐饮、医疗废物收集转运等人员）、保洁以及通勤车辆司机等在内的所有人员，在首次进入隔离病区前均应当完成新冠病毒疫苗全程接种。二是密切接触新冠肺炎相关病例的工作人员(含医务人员、保洁、保安等人员)集中居住，实行闭环管理。三是严格落实定点医院驻地管理，工作人员应单人单间（带独立卫生间），不混住、相互交流走访，做好个人防护。
6.规范执行医用织物处置流程。使用后感染性医用织物洗涤处置严格执行《医院医用织物洗涤消毒技术规范》（WS/T 508—2016）。
7.规范医疗废物与医疗污水处置。医疗机构产生的医疗废物，严格执行《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定。二级及以上医疗卫生机构实施医疗废水在线监测，除村卫生室、诊所、门诊部外的其他医疗卫生机构实施医疗废物在线视频监控，建立医疗废水、医疗废物长效监管机制。
（七）规范开展感控风险评估的要求。
根据疫情防控要求，各医疗机构要定期开展感染监测工作。有针对性地持续改进感染风险监测评估机制，完善医疗机构医院感染信息化监测网络，建立基于临床症状或症候群的感染病例、感染聚集事件的预警报告机制。发现确诊或疑似新冠感染患者时，应按要求及时报告，做好相应处置。加强医疗机构内感染暴发的监测预警，发现疑似感染暴发时应依据相关标准和流程，启动应急预案，及时规范报告处置。
（八）严格落实首诊负责制的要求。
一是村卫生室、城市社区卫生服务站要严格落实《新冠肺炎疫情常态化防控下村卫生室人员接诊十须知》，经预检发现可疑患者时，应当立即(1小时内)报告辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心(或举办医院)，并在2小时内配合将病人分诊(引导)至有发热门诊的医疗机构就诊，等待分诊时应将患者安排在相对独立、通风良好的空间，并与其他就诊人员隔离，同时对接诊处采取必要的消毒措施。二是乡镇卫生院、社区卫生服务中心(或举办医院)在接到报告后，应当立即(1小时内)用急救车辆将患者转运至有发热门诊的医疗机构就诊，负责采集鼻咽拭子样本和送检，并做好转运人员个人防护和转运车辆终末消毒工作。检测机构接到样本后在12小时内反馈检测结果，阳性结果要立即反馈送样机构和县级卫生健康行政部门。对于需要集中救治的传染病患者，尽快转至定点医院集中治疗，并按规定进行病例登记、报告。对于诊断不明确且不能排除传染病的患者，也应当及时报告，并对患者采取隔离措施，不得擅自允许其自行转院或离院。
三、组织机构及职责
（一）组织机构。
为全面、系统推进院感风险隐患专项排查整治工作，银川市卫健委成立全市医疗机构院感风险隐患专项排查整治工作领导小组（以下简称“领导小组”）（详见附件1），领导小组下设办公室，办公室设在市卫健委医政与中医药科，赵向华兼任办公室主任。为科学、规范、有效督导、指导全市各级各类医疗机构开展院感风险隐患专项排查整治工作，特成立专家指导组（详见附件2）和专项督导组（详见附件3）。
以上成立的组织机构内的成员若有职务变动，由相应的继任者连任，不再另行通知。
（二）职责分工。
1.办公室主要职责。负责院感风险隐患专项排查整治工作的组织实施、宣传动员、协调沟通、汇总信息、通报进展等各项具体职责。
2.专项督导组的职责。对相应分管领域的医疗机构（县区）开展定期督导、指导工作，及时向领导小组上报分片包干单位工作开展情况，对不积极推进整治工作或者推进缓慢的机构或者单位，定期形成通报。
3.专家指导组的职责。在领导小组的统一领导下，为领导小组提供专业知识的决策，主动配合专项督导组完成对各医疗机构的指导、督导工作。完成领导小组安排的其它任务。
4.各县（市）区卫健局的职责。两县一市卫健局负责督导、指导完成县域内所有医疗机构院感风险隐患专项排查整治工作，定期开展对县域内所有医疗机构的督导、指导工作，定期向领导小组报告整治情况。三区卫健局负责督导、指导完成本辖区内基层医疗机构（包括社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室、诊所、门诊部）院感风险隐患专项排查整治工作，定期开展对辖区内基层医疗机构的督导、指导工作，定期向领导小组报告整治情况。
四、排查整治时间及对象
排查整治为期1个月（8月23日-9月20日），对象为全市各级各类医疗机构，分两个阶段开展。
（一）医疗机构自查（8月23日-8月31日）。各级各类医疗机构对照国家、自治区卫健委通报的问题，立即开展无死角的自查工作，发现问题立即整改。于8月31日前向银川市卫健委专项督导组上报自查情况报告。
（二）卫生健康行政部门抽查（9月1日-9月20日）。各专业督导组对各医疗机构自查情况进行暗访抽查，对于发现的问题没有及时整改的，未按照标准规范开展院感防控的，要全市通报并追究相关责任人的责任。
五、有关要求
（一）提高政治站位，强化组织领导。各县（市）区卫健局、各级各类医疗机构要切实提高政治站位，树立底线意识，以高度的责任感和敏感性，深刻认识排查整治工作的重要性和紧迫性，迅速组织部署，切实加强领导，按照本方案要求认真开展本机构内的排查整顿工作。各县（市）区卫健局、医疗机构均要成立组织机构，切实加强组织领导、督促指导和监督检查。
（二）建立长效机制，限期整改落实。各县（市）区卫生健康行政部门每月15日前要对辖区内的各级各类医疗机构进行感控专项抽查，重点检查感控基本流程、防控基础设施、感控重点部门以及感控重点环节（详见附件4），月底前将抽查情况总结上报至市卫健委专项督导组，市卫健委各专项督导组要在每月25日前完成抽查工作。市属各医疗机构要在8月底前完成对延伸举办社区卫生服务机构的院感防控制度落实的督导，并建立长效督导机制，组织院感专家定期予以指导，持续改进，确保对举办社区卫生服务机构的院感防控工作常抓不懈。8月25日前，各级各类医疗机构均要召开专题会议，重点研究督查排查发现问题整改落实及感控专职人员配备等情况。确保各项整改要求落实到位，不走过场。
（三）建立问责机制，确保取得实效。各县（市）区卫生健康行政部门要进一步强化对辖区医疗机构的监管职责，健全感控工作追责问责机制。对因责任不落实，整改不到位，发生医疗机构内感染的，要直接追究医疗机构一把手责任，并对有关责任人依法依规予以严厉惩处。各专项督导组要进一步深化对感控工作的思想认识，强化对有关医疗机构的指导支持，确保专项整治工作取得实效。对发生院感暴发事件的医疗机构，实行一票否决，对于公立医院的年度绩效考核按照实际得分降低评价等次，对于社会办医疗机构年终校验直接定性为“暂缓校验”。
（四）建立评估机制，实行淘汰制度。要充分发挥银川市院感质控中心专家的作用，每年组织有关专家成立评估小组，对我市新型冠状病毒肺炎救治医疗机构的感控工作进行一次整体评估，确保定点医疗机构全覆盖。评估内容主要包括：医院管理、建筑布局与硬件、医疗资源配置、培训情况、预防和防护措施落实情况等。对于评估不合格的，责令限时整改；整改结束后，再次组织有关专家进行整改验收，再次不合格的，坚决取消医疗机构资格。评估、验收结果由评估小组所有人员签字后留存备查。
医院医疗风险防范方案 篇五
为认真贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步强化医疗服务制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，维护好人民群众生命安全和身体健康，特制定本方案。
一、行动目标
通过实施医疗质量提升年活动，进一步完善全县各级医疗机构医疗质量管理组织体系，落实医疗质量核心制度，切实履行监管职责，落实各项监督措施，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健康权益。
二、实施范围
全县各级各类医疗机构。
三、主要内容
（一）建立医疗质量安全风险隐患排查机制。全县各级各类医疗机构要建立健全医疗安全与风险管理体系，编制医疗隐患点警示手册及预警处置办法，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量安全风险隐患排查工作的常态化。要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。加强对药品和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械等不良事件的监测、报告及处置工作。
（二）健全医疗质量管理组织体系。医疗机构要落实医疗质量管理院、科两级责任制，医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人。要成立医疗质量管理专门部门，配齐配强医疗质量管理工作人员，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上医院要设立医疗质量管理委员会（其他医疗机构要设立医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员），各业务科室要成立本科室医疗质量管理工作小组。
（三）完善县级医疗质控网络。落实质控中心管理制度，完善质控中心运作机制。明确专家对医疗质量管理的主体地位，充分发挥各级各类质控中心的作用。2020年必须设置院感、临床检验、麻醉、放射、护理、药事、急诊、血液透析、产科等9个质量控制中心。质控工作要实现医疗机构全覆盖，纵向覆盖到乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，村卫生室和社区卫生服务站的医疗质量安全管理统一纳入到乡镇卫生院和社区卫生服务中心；横向覆盖到公立医院、社会办医等不同所有制医疗机构。
（四）推进医疗质量安全信息化建设。医疗机构要切实加强以患者安全为核心的医疗质量监管网络平台建设，实现医疗质量关键数据实时抓取、网络报告和预警，将监管的触角延伸到每一个医疗行为，将质量安全贯穿整个医疗过程，覆盖到每一个医疗隐患点。要完善医疗流程设计和程序控制，对医疗行为过程进行节点监控，积极发挥信息预警功能，做到对医疗过程的即时监控，更好地提升医疗质量、保障医疗安全。要通过大数据分析对医疗服务全过程进行客观、准确的量化评价，真正发挥信息化在医疗质量安全管理中的作用。
四、重点任务
（一）严格落实医疗质量安全18项核心制度。医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理。
1.全面开展医疗机构全员“三基”“三严”训练教育，切实夯实医疗质量安全专业基础。
2.严格贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，制定本机构本科室相关技术的操作规程，对诊疗过程进行再评估，杜绝发生违反医疗操作常规的行为。
3.明确医疗机构各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。
4.规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。
5.增强安全意识，落实首诊负责、三级查房、值班、交接班和患者身份识别、手术安全核查及各项查对。
6.建立本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。
7.加强病历管理和建设，2020年二级以上公立医院必须达到电子病历应用1级以上水平，完善电子病历信息安全保障。
8.加强考核监督，建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段，加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。
（二）加强医疗技术临床应用监管。
1.医疗机构要认真梳理和建立本单位医疗技术目录，严格医疗技术临床应用准入和质量控制管理。
2.加强医疗技术管理，按照医疗技术性质，依法依规分类管理，建立本单位内部医疗技术准入制度，严格做好行政许可类医疗技术的准入管理和执业登记，做好“限制临床应用”类医疗技术的正确评估和备案管理。
3.制定引进新技术、新项目的论证制度和流程管理，重点论证本单位技术能力和安全保障能力，通过论证后方可开展。
4.医疗机构针对本机构临床应用的医疗技术要开展定期评估，重点评估技术的质量安全和技术保障能力。对存在严重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的，要立即停止。
（三）加强全员全流程医院感染预防与控制。
1.严格落实医院感染防控分区管理要求，落实管理责任，加强预检分诊和发热门诊管理，细化工作流程，强化防控措施。落实医务人员防护措施，加强对医务人员的健康管理和健康监测。对新入院患者及陪护人员，医疗机构工作人员全部开展核酸检测。
2.尽力减少医院人员聚集，全面推行分时段预约诊疗，具备条件的医院非急诊普通门诊全部实行预约挂号。严格探视、陪护管理，实行非必要不陪护、不探视制度。加强医院门禁和安保管理，减少无关人员的随意进出。
3.加强重点环节院感防控，围绕新生儿重症监护室、血液透析中心（室）、手术室、产房、口腔科、介入手术室、内镜室、消毒供应中心等重点科室，切实加强院感防控管理，落实责任人员，确保各项防控措施落实到位。建立感控全员培训制度并严格落实。
（四）加强临床检验实验室管理。
1.医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度，认真梳理本机构各类实验室开展的临床检验项目，建立详细目录，统一纳入检验科管理范畴，明确实验室工作职责。
2.依法依规开展检验项目，所有临床检验项目必须严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》等相关规定，检验操作人员必须符合相关项目开展资质要求。
3.医疗机构要建立覆盖检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，保证检验结果的准确可靠。全县二级以上医疗机构要积极主动推动检查检验结果互认，减少患者负担。
4.切实提升实验室建设水平，全县二级以上综合医院要结合新冠肺炎疫情防控要求，通过改造建设或新建，努力在7月底前建成符合生物安全二级以上等级、符合临床基因扩增检验实验室要求的试验室，具备新冠病毒核酸检测能力。
（五）加强护理质量管理。
1.健全完善工作制度，各级医疗机构要修订完善护理核心制度，重点制定并执行分级护理、医嘱执行、护理查对、消毒隔离、护理查房、抢救工作等制度。
2.严格执行操作规范，根据自治区护理质控中心制定的宁夏护理质量考核标准和护理质量检查表，对医院科室护理工作进行考核，护理质量与工作绩效挂钩。
3.推行优质护理，护理工作模式逐步从处理医嘱为中心的功能制护理转变为以“患者为中心”“评估为基础”的责任制整体护理，与患者零距离沟通，不定期追踪评价服务效果，促进护理服务品质和患者满意度提升。
4.加强质量评价，在各医疗机构开展“品管圈”活动，将护理质量由“定性评价”向“定量评价”转变，建立护理风险预警机制，构建可追溯的护理不良事件网络上报系统，使护理不良事件管理更加科学化、规范化。
（六）提升分级诊疗服务质量。
1.充分发挥专科联盟作用，牵头医院发挥医疗技术优势，分级对联盟成员医院的专科建设进行指导，点对点进行培训和远程会诊。制定专科建设标准和评估体系，定期进行考核评价，努力提升联盟内医疗服务同质化水平。
2.完善转诊保障制度，积极协调医疗保障部门出台更加便民的医保起付线政策规定，真正做到上级医院愿意转、下级医院接得住、救治患者愿意去的双向转诊、分级诊疗体系。
（七）强化卫生健康行业监管。
1.县卫生健康局必须依法履行医疗质量监管职能，切实履行监管职责，指导医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作。
2.县卫生健康局要掌握辖区医疗机构医疗隐患点，通过日常管理、专项检查、执业验收、定期校验等措施，定期不定期开展检查指导，针对存在的问题约谈医疗机构主要负责人。
3.建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度，对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员，要进行严肃处理，并从重追究相关管理人员责任。
五、实施步骤
（一）动员部署阶段（2020年6月）。各医疗机构要围绕《医疗质量管理办法》和本实施方案，制定具体工作方案。要细化任务措施，落实工作责任，全面动员部署。
（二）组织实施阶段（2020年7至10月）。县卫生健康局要加强对医疗机构“医疗质量提升年”活动的指导，持续追踪进展情况。各医疗机构要明确牵头科室和内部责任分工，认真开展自查和整改，做到事事有安排，件件有落实，确保医疗质量得到明显提升。
（三）总结提高阶段（2020年11月至12月）。各医疗机构要及时总结推进“医疗质量提升年”的有益经验和做法。11月10日前各医疗机构要将活动开展情况报告县卫生健康局医政医管科邮箱。
六、工作要求
（一）提高认识，加强领导。开展“2020年医疗质量提升年”活动是推动公立医院综合改革的重要基础性工作，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进卫生事业健康发展具有重要意义。各医疗机构一定要高度重视，切实加强组织领导，强化责任意识，认真做好医疗质量安全管理各项工作。
（二）积极行动，务求实效。各医疗机构要围绕本方案确定的主要内容和重点任务，加强制度建设，规范医疗行为，提升服务质量，保障医疗安全。要通过日常管理、专项检查、定期校验、随机抽查等方式，加强执法监督，严肃查处涉及医疗质量违法违规行为。县卫生健康局将通过疫情常态化防控督查、院感专项排查、医疗乱象专项整治等工作，持续对各医疗机构推进“医疗质量提升年”活动进行督查指导，定期通报工作进展情况。
（三）认真总结，持续改进。各医疗机构在组织实施“医疗质量提升年”活动的过程中，要及时查找本单位的薄弱环节和不足，认真扎实进行整改提升。对于推进质量提升工作不力的医疗机构，将进行重点督查和指导，务求医疗质量提升工作取得实效。
医院医疗风险防范方案 篇六
医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患者或医护人员造成的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会对患者导致损害或伤残事件的危险因素，对医务人员是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。
医疗风险管理是指医院有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人或医务人员的危害及经济损失的活动，即通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，减少医疗风险的发生。
为进一步增强医务人员的医疗风险防范意识，不断提高医疗服务质量，保障患者就医及医务人员自身安全，特制定并方案。
一、指导原则
医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者书面同意后方可实施。
二、医疗风险管理领导小组：
（一）成员名单
组长：陈寿川（院长）
副组长：王珲（副院长）
成员：院办公室医务科护理部门诊部院感科药剂科后勤服务部设备科
领导小组工作办公室设在医务科，谢丹任办公室主任，饶家均、令狐晓梦、倪琨任工作人员，负责日常管理工作。
（二）领导小组职责：
1.审议医院风险管理年度工作报告；批准重大决策的风险评估报告；确定医院风险管理总体目标；批准风险管理策略和重大风险管理解决方案。
2.了解和掌握医院面临的各项重大风险及其风险管理现状，做出有效控制风险的决策。
三、医疗风险识别
医疗风险识别是医疗过程中超前防范医患纠纷，确保医疗安全的有效方法。其范围包括：
（一）诊疗护理过程
1.危重患者到达急诊科后，医护人员未及时抢救。
2.门（急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。
3.对危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。
4.会诊医师未按规定书写会诊记录。
5.三级医师查房不及时或记录内容不规范。
6.科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能及时到位。
7.患者病情突然恶化且经初步处理效果不佳时，未及时请上级医师查看病人或请相关科室会诊。
8.对疑难、危重病例未及时提请科内病例讨论或科间会诊。
9.对危重患者未做床旁交接班，或未将危重患者的病情、处理事项写入交班记录。
10.高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科。
11.麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后患者返回病房24小时内未诊查患者。
12.医护人员对患者病情观察不仔细，未能及时发现患者病情变化。
13.医务人员的原因导致手术未能按期进行。
14.未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全，或知情同意书签署不规范。
15.护士未正确执行医嘱或未认真执行查对制度。
16.错发、漏发药物。
17.处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明。
18.违反相关规定使用医用毒性药品及放射性药品。
19.采取标本时，采错标本、贴错标签、用错试管等非患者原因导致采集量不够需重新采取。
20、无菌操作观念不强，消毒隔离制度不落实或方法欠妥，存在院内患者交叉感染的隐患。
21.漏报、错报、迟报传染病，或遇有严重工伤、重大交通事故、集体中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。
22.因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。
23.抢救设备及药品准备不充分，导致患者抢救不及时。
24.其他未引起人身损害后果，但由患者投诉的诊疗行为。
（二）医疗文书书写
1.门（急）诊医师未按时书写病历或记载内容不全。
2.未把患者不配合诊疗、拒绝诊疗或自动强行出院等特殊情况记录在门（急）诊病历或住院病历中。
3.未在门（急）诊或住院病历中记录药物过敏史等重要内容。
4.未在规定时间内完成住院病历、首次病程、抢救记录、术前讨论、手术记录、麻醉记录等。
5.未及时与患者签订医院规定的各种知情同意书、沟通记录。
6.二级以上手术未及时进行术前讨论，或缺乏必要的辅助检查报告，或无术前小结、术中注意事项及术后观察要点等。
7.术中记录不准确、不完整，对术中阳性发现描述不细，或对术中出现的意外和失误未能如实反映，甚至在记录中造假、隐瞒。
8.对危重患者未及时向其家属下达病危通知书，或缺少与家属的谈话并签字的记录，或有记录而无家属签字。
9.凡决定转科的患者，经治医师未书写转科记录，对转院或自动出院的患者，未及时签订自动出院（转院）同意书。
10.病历涂改严重，书写错误或缺乏病案内涵质量的重要医疗内容，或造成病历等资料缺损、丢失。
（三）医技后勤
1.抢救药品、材料未及时补充、更换。
2.供应过期物品、过期灭菌器械或不合格材料。
3.急救设备、器材出现故障。
4.医技科室对于仪器、设备疏于检测维修，导致检验检查结果失真。
5.医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。
6.漏填、错报检验检查结果，或丢失检查申请单、结果报告单。
7.检验检查标本丢失。
8.特殊检验标本，病理标本保留（存）时间短于规定时间。
9.检验检查结果与临床不符或可疑时，未于临床科室及时联系并提议重新检查，发现检查目的以外的阳性结果未主动上报。
10.药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。
11.供电、供氧、供水系统未定期检测而影响使用。
12.停电、停水未及时通知到病人或停电、停水未按应急预案处理。
（四）医德医风
1.态度冷漠，语音粗暴。
2.玩忽职守，擅离岗位。
3.夸大疗效及对不良预后估计不足。
4.医务人员在为患者诊治、手术、发药过程中有聊天、打手机等不良行为。
5.不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。
6.出现其他医德医风问题。
（五）医护人员安全
1.诊疗、手术过程中发生的医务人员身体伤害事件，包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药物、传染病等导致的伤害。
2.诊疗过程中医务人员人身安全受到威胁及伤害。
二、医疗风险的评估
医疗风险分为三级预警：
1.一级预警：虽发生医疗风险，但未产生后果，未引起医疗纠纷。
2.二级预警：
（1）发生医疗风险，未产生后果，或产生的后果较轻，但病人已投诉。
（2）一年内，发生两次一级预警的。
3.三级预警：
（1）发生医疗风险，产生严重后果或造成患者死亡，酿成严重纠纷。
（2）由于各种“不作为”因素，影响恶劣，造成医院声誉损坏的。
（3）严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉损害的。
（4）一年内，发生两次二级预警的。
三、医疗风险的防范
（一）医疗管理方面
1.因医院内部对各科室的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故各临床、门诊科室应尽量按照本科室疾病收治范围收治并诊疗患者。
2.在手术科室要严格执行手术分级制度，对科室手术级别及人员资质进行规范。
3.医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，并强化环节控制。
4.保障医疗信息通畅，强化出现问题后逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范及上报力度，规避同一问题重犯的风险。
（二）医务人员能力和道德修养
医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范医务人员的医疗行为，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义，因此，医院要定期组织医务人员进行医德医风教育和业务培训，通过分析讨论、批评教育和必要的经济处罚等形式，来提高全院职工风险防范的意识和能力。
（三）设施问题
1.抢救设备及药品，必须定期检查，维护并有相应记录，使其处于完好备用状态。保障对危重病人的抢救及时性，提高抢救成功率。对于抢救设备的附件，如电源插座等，一并列入检查范围。
2.对实验室检查设备及全院其他检查设备，必须定期检查及按相关规定进行质控，避免出现错误报告，误导临床医师对患者的诊断治疗。
四、医疗风险防范管理的监控程序
（一）科室管控机制
1.各科室建立不良事件登记本，指定专人负责，对发生的各类不良事件要及时登记并上报相应职能部门。
2.科主任或上级医师通过查房、病例讨论、检查病历、规范诊疗行为等措施，对科室医疗质量进行检查及监督，从中发现潜在的医疗风险和安全隐患，及时指出错误并改进，防止医疗风险的扩大或造成不良后果。
3.科室质量与安全管理小组在科主任和护士长的领导下，定期对科室医疗质量与安全进行检查，以便及时发现医疗风险和差错，及时认真分析讨论，制定纠正措施，并监督整改。
4.对严重的医疗风险和差错，科室必须及时上报医务科或护理部，如隐瞒不报者，一经查实，从严处理。
（二）医院管理机制
1.通过对科室的定期检查及随机抽查，及时发现医疗风险和安全隐患。
2.调查分析发生医疗风险的原因，判定医疗风险的性质，根据情节及责任，要求医疗风险责任人或科室限期整改。
3.检查、监督医疗风险当事科室和责任人对医疗风险的整改情况，对于整改情况进行书面总结并存档。
五、处罚
1.医疗风险处罚坚持以教育为主，处罚为辅的原则。
2.医疗风险处罚分为：口头警告，书面检讨，通报批评，技术职称低聘，待岗学习，追偿经责任等。
3.医疗风险责任人或科室根据医疗风险严重程度，分别予以上述处罚，对构成医疗纠纷的，则按医疗纠纷处理规定执行。
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